美国常见医保计划的含义和区别

美国的医疗保险一般都会提供多种计划,常见的选项包括两大类:

  • EPO 和 HMO:只能去 In-Network 网内诊所,Out-of-Network 网外他们只报销急救。
  • PPO 、 POS 、 MSP 和 VHP 等:网外网内都可以,但是网内医院报销比例高、更划算。

我的医疗保险是雇主提供的 BlueCross BlueShield,选项包括 EPO 、 PPO 、 MSP 和 VHP 。假如购买全家,这 4 种计划每次发工资(每月两次)自付的保险费分别是 179 、 273 、 81 和 80 美元。

常见医保计划的含义

  • EPO 全称 Exclusive Provider Organization 指定服务机构,只能去网内诊所,网外只报急救费用。
  • HMO 全称 Health Maintenance Organization 健康维护机构,与 EPO 一样只能去网内,不同之处在于 HMO 要求投保人必须有指定的初级保健医生(Primary Care Physician/全科医生/PCP),而且看专科医生(Specialist)需要 PCP 介绍(referral)。
  • PPO 全称 Preferred Provider Organization 优选医疗机构。所谓 「Preferred」 就是说最好在网络内,因为报销比例高、自付少;但也可以去网络外,只不过报销比例低、自付高。
  • POS 全称 Point Of Service 定点服务计划,介于 PPO 和 HMO/EPO 之间:以网内覆盖为主,若有 PCP 介绍可去网外,但报销比例低一些;保费总体来说低于 PPO 。
  • MSP 全称 Medical Savings Plan 医疗储蓄计划,特点是保险费较低、免赔额度高,是一种 high deductible plan 。 MSP 可去网内或网外,最大的特点是可以建立一个 HSA 健康储蓄账户(Health Saving Account),发工资时划拨固定金额到这个账户、免税。与 PPO 相比,MSP 的免赔额度更高,自费总额上限却要低。
  • VHP 全称 Value Health Plan,字面意思是很值的健康计划,因为它和 MSP 一样保费较低,但是免赔额度和自费总额都很高。

免赔额度(deductible)和自付额度(out-of-pocket)的区别是什么呢?

举例来说,假设根据你的医保计划,看医生自己需要先付 200 美元部分、保险不管,那么这就是你的免赔额度;再假设本次看医生总共花费 1000 美元,超出 200 美元部分,保险负责 90% 为(1000-200)× 90% = 720 美元、自付 10% 为 80 美元,那么你的自付额度总共是 200 + 80 = 280 美元。

几种常见医保计划最大的区别

About.com 医疗保险专家 Elizabeth Davis 简单比较了一下几种常见保险计划最大的区别[来源]

常见医保计划的主要区别
(制表:美国攻略)

医保计划 HMO POS EPO PPO
指定 PCP 需要 需要 不需要 不需要
Referral [1] 需要 需要 不需要 不需要
事先审核 [2] 通常不用 通常不用 需要 需要
网外医疗机构 不覆盖 需要 referral 不覆盖 覆盖
自付比例 网内低、网外高
自己索赔 [3] 不需要 网外需要 不需要 网外需要
  • [注 1] 指去专科医生看病是否需要 PCP 的 referral 。
  • [注 2] 「Pre-authorization」,也叫 「Prior Authorization」 或 「Pre-certificate」, 指去医疗机构看病前是否需要提前取得保险公司的同意。我选择的保险计划需要 pre-authorization 的,但是到目前为止都是医院或诊所去和保险公司沟通核实,并且没有一例被驳回,所以对我来说并没有什么影响和不便。
  • [注 3] 指是否需要自己去向保险公司提交材料报销。以 PPO 为例,如果你到网外的医疗机构,需要自己先付钱,然后再向保险公司索赔。

几种保险计划覆盖项目和比例的对比

我公司今年可选的保险计划有 EPO 、 PPO 、 MSP 和 VHP 。每个州、每家保险公司、甚至每个雇主提供的保险计划都不一样,下面的对比仅供参考,只是以实例让你对这几种保险计划有更清晰的认识。 EPO 只覆盖网内,其他三种保险计划都含网内和网外的覆盖。

常见医保计划覆盖项目和比例
(制表:美国攻略)

项目 EPO PPO
网内
PPO
网外
MSP
网内
MSP
网外
VHP
网内
VHP
网外
年度免赔额上限
– 个人 $300 $600 $750 $2,500 $2,500 $5,000 $5,000
– 全家 $600 $1,200 $1,500 $5,000 $5,000 $10,000 $10,000
年度自付上限
– 个人 $2,000 $4,000 $5,000 $3,500 $4,500 $6,450 $8,500 含 dedct.
– 全家 $4,000 $8,000 $10,000 $7,000 $9,000 $12,900 $17,000 含 dedct.
已有疾病限制
终生限额
看医生
– 全科医生 $20* $25* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
– 专科医生 $30* $35* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
疾病预防
– 儿童预防 100% 100% 60% 100%* 60%* 100%* 50%* *0 dedct.
– 疫苗 100% 100% 60% 100%* 60%* 100%* 50%* *0 dedct.
– 成人体检 100% 100% 60% 100%* 60%* 100%* 50%* *0 dedct.
– 妇科 100% 100% 60% 100%* 60%* 100%* 50%* *0 dedct.
– 乳房 X 光 100% 100% 60% 100%* 60%* 100%* 50%* *0 dedct.
第三方 Lab 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%
紧急情况
– 看医生 $30* $35* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
– ER 急诊 $150* $150* $150* 80% 80% 60% 60% *copay
住院则免
– 救护车 90% 80% 80% 80% 80% 60% 60%
生育
– 怀孕确认 $20* $25* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
– 产检接生 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%
– 住院护理 $250
90%*
$250
80%*
60% 80% 60% 60% 50% copay
剩余部分
住院 $250* $250* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
– 医生诊断 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%
– 入院检查 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%
– 住院许可 * * * * * * *
门诊手术 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%
住院手术
– 手术费用 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%
– 第二意见 $30* $35* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
门诊康复 $30* $35* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
运动言语理疗 75 次 75 次 75 次 75 次 75 次 75 次 75 次
脊椎理疗 45 次 45 次 45 次 45 次 45 次 45 次 45 次
特别服务
– 专业护理设施 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50% max 60 天
– 居家护理 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50% max 200 次
– 临终关怀 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50% max 210 天
耐用医疗设备 90% 80% 80% 80% 80% 60% 60%
假肢 90% 80% 80% 80% 80% 60% 60%
精神健康
– 住院 $250
90%*
$250
80%*
60% 80% 60% 60% 50% *copay
剩余部分
– 门诊 $20* $25* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
戒酒戒毒
– 住院 $250
90%*
“$250
80%*
60% 80% 60% 60% 50% *copay
剩余部分
– 门诊 $20* $25* 60% 80% 60% 60% 50% *copay

哪种保险计划最合算?

各种保险计划的存在都有自己的道理。哪一种最好、最划算,因人而异。总体上来说,

  • EPO/HMO 保费较高,只能看网络内医生,自付最少。
  • PPO/POS 的保费最高,可看网内网外医生,自付较高。
  • MSP/VHP 的保费最低,可看网内网外医生,自付最高。

我这两年选择的都是 EPO,原因是:

  • 在大华府地区,BCBS 这种大的保险公司,遍地都是 In-Network 合作伙伴。我目前去过的所有医院、门诊、产科等,没有一家是 Out-of-Network,没必要选择同时覆盖网内和网外的医保计划。
  • EPO 的保险费比 PPO 便宜。上面提到了,我一家三口选择 EPO,每半个月自付保险费 179 美元,而选择 PPO 则是 273 美元。
  • EPO 的报销比例最高、自付最少。这两年因为生孩子,我最关心的就是个人和全家自付额度的上限。生 Ethan 的时候,因为早产住了 NICU,总花费超过 6 万美金,自付大约 2,700 美元,剩下的都是保险公司出。

每个人的情形不一样:有些身体健康、没有孩子的单身年轻人会选保费最低的 MSP/VHP,对于他们来说生病的机率极低,不需要很好的 coverage,多留点现金在手里更划算。

美国医保常见险种和福利

没有医疗保险怎么办?

Derek Yang

生于湖南,先后在北京和广东学习与工作。2013年移居美国。EB-1 职业移民。非移民律师、非移民中介。Twitter @mrderekyang

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Comments

31 responses to “美国常见医保计划的含义和区别”

  1. 云 Avatar

    您好,请问针对怀孕生产有哪种保险推荐呢?是否可以可以生完孩子后换其它保险类型?是否有什么影响?

    1. Fan Zhao Avatar
      Fan Zhao

      最好选择 low deductible, low out of pocket 的,确保你的医生有在 network 内。

      1. 云 Avatar

        感谢您的回复,也感谢提供这样一个可以帮助大家的平台供我们咨询。另外 对医疗储蓄计划很感兴趣,请问这个是不可以和其他健康保险共存吗?一般折扣是多少呢?适合孕妇吗?因为平时几乎不去医院,不知道这个是否可行

        1. Derek Yang Avatar
          Derek Yang

          怀孕建议 low deductible, low out of pocket 的保险。(和 Fan Zhao 的建议一样)

          HSA 我们有写文章介绍过:《HSA 健康储蓄账户详解及 2023/2024 年上限

  2. YAN Avatar
    YAN

    您好,杨老师,向您请教我的问题。我用的是 UHC 的 EPO 计划,我家小孩每年都有一次体检,所以在去体检前我打电话咨询 UHC 客服,体检的儿科诊所是不是网络内的,客服在系统内查到了这家儿科诊所,很明确的说是网络内诊所并且体检时保险是全额报销且免费的。我们去体检的儿科诊室,前台工作人员也说接受 UHC 保险、体检也是免费。但是昨晚我在 UHC 个人账户上看到,保险拒绝报销,理由是体检医生是网络外,账单金额不小。我自己检索,发现体检的儿科诊所中有的医生的确是 EPO 网络内医生,但是给我家小孩体检的医生是网络外的。请问这种情况我们应该怎么处理?

    1. Fan Zhao Avatar
      Fan Zhao

      打给诊所(发出账单的单位),问付现金有没有折扣,有没有分期付款计划。

      1. YAN Avatar
        YAN

        我有初步和诊所 bill department 沟通,他们说再和保险公司沟通,能不能换一个 code 收费。我也是醉了,预约前问得清清楚楚的,现在还得这样。要保证具体医生和诊所都是网络内的。老美的医生很多都是多点执业,这里面的可操作空间太大了,一不小心就会被坑。感谢。有后续再和您反馈。

      2. YAN Avatar
        YAN

        非常感谢您的建议。我和 Billing department 联系了两次,billing department 的人第一次说这是诊所和保险公司的沟通,我什么都不用做。第二次又说他们已经换了收费 code,会 reprocess,hopefully 会接受。第二次口气明显有点虚。
        我也和 UHC 客服联系了,UHC 客服说需要 Billing department 换成这个诊所的 code 来收费,不能用这个医生的 code 收费。美国医生多点执业,诊所和医生本人必须都是网络内。一不小心就要掉坑里。个人感觉老美的医疗收费弹性很大,code 非常随意。。。后续有进展再来反馈。

        1. Fan Zhao Avatar
          Fan Zhao

          同一个医疗操作竟然还有医生/诊所不同的 code,涨姿势了。

  3. Medicare_1 Avatar
    Medicare_1

    Dear Mr.Yang:
    非常感谢您提供这个平台 and answers to 读者 s……!!
    My question is about medicare and I’m in California.
    In 加州,the Service Area for Medicare Advantage and other Heath plans is 如下:
    Monthly Premium
    Out-of-Pocket Limits
    Primary Care Visit
    Sprcialist Visit
    Chemo Drugs
    ……(略去)
    其中一项—> Out-of-Pocket Limits—> The amount 各个保险公司是不同的.
    问了几个同龄人, 都不知道具体的内容. 曾 called one of 保险公司, 连 Miss of service 都不是很明白.
    笔者读了您上面举的例子, 心中仍有疑问, 只好提笔写这封信, 请百忙之中回信一封, 不胜感激 !!

    1. Fan Zhao Avatar
      Fan Zhao

      Out of pocket limit 就是一年内你自付的最高额。如果你的保险最高额是 1 万的话,表示你一年里最多自掏腰包 1 万块,超过的数额保险公司全报。

      1. Medicare_1 Avatar
        Medicare_1

        Dear Miss Zhao,多谢您的回复 !

        读了您的回信,笔者的理解是:
        一个保险公司的某种 paln 的 Out -of -pocket-Limit ,就是该 plan 的最大保险额。
        例如:
        某人加入的是 Anthem Blu Cross 的 HMO, 其 Out -of -pocket-Limit 是 $7550, 那这个数目就是这个人加入的保险的最大保险额?

        1. Derek Yang Avatar
          Derek Yang

          Out-of-pocket limit 是你自己往外掏钱的上限,包括 deductible 、 copay,不包括保险费。不是什么「最大保险额」。

          如果你的 out-of-pocket limit 是 $7,550,全年你看医生往外掏 deductible 、 copay 等等,最多 $7,550,超出这个上限的部分,比如说你住院花了一百万,全部是保险公司负责。

  4. echo Avatar
    echo

    您好,我老公公司也是买的 BCBS 的,我今年夏天刚毕业想加进他的保险。但是年底可能会回国,想知道我如果加进去是不是需要交一整个 policy year(我们这个是每年 4 月 1 日开始)?就是不可以随时退出来?

    1. Derek Yang Avatar
      Derek Yang

      1 、不是。 2 、可以。

  5. Joyce Avatar
    Joyce

    请问新移民适合买什么保险呢?没有工作。

    1. Derek Yang Avatar
      Derek Yang

      如果不能加入家人的其他保险计划,可以买 Obamacare:《2024 年如何申请 Obamacare 奥巴马医保计划(Healthcare.gov)

  6. Grace Avatar
    Grace

    前年年底结婚加到我老公保险里,也没问费用的问题。想着大公司应该不错,去年报税还没关注费用。今年产检发现个人的自付要 1500 开始报销,个人口袋最大之处额是 5000 。感觉不便宜,然后看了一下去年的保险费用,我老公和他一个孩子一年 16800,加了我后 19 年的费用我们三个人涨到了 2 万九千多。真是太恐怖了,我们是 PPO 的 BCBS 的保险。相当于加我一个人加了一万 3 的每年的保险费用。

    1. Fan Zhao Avatar
      Fan Zhao

      你的是 low deductible high premium 型的保险,这个价格是正常的。

      1. grace Avatar
        grace

        大姐,你家三口人一年三万块美金买保险算划算?1500 deductible 还算是低自费么?真是太逗了。

        1. Fan Zhao Avatar
          Fan Zhao

          是你不了解美国保险,我的保险是 low premium high deductible,我的 deductible 是 $13,000 你还觉得你的贵么。你买的属于 high premium low deductible,如果你预见今年将要花很多钱在医疗上,那么这种保险其实是适合的,因为 $1,500 后保险就 kick in,而且 max out of pocket 也不会很高。

          1. grace Avatar
            grace

            你真逗,要是能遇见什么时候生病谁还会买保险呢?而且两个大人一个孩子就一年三万美金的医疗保险。美国人收入有那么高么?一个人的 Max out pocket 也是要 5000 。你说的一年没事天天去医院的人最合适。

            1. Derek Yang Avatar
              Derek Yang

              请好好说话。如果你再说「大姐你真逗」,我会删除你的评论。

            2. Fan Zhao Avatar
              Fan Zhao

              现在大家都精神紧张,能逗您笑也是我的荣幸。我有一年还真预见了自己会花很多医疗费,那就是我怀孕那年。美国医疗费用高、保险费用高是常态。如果你认为保费太高无法承受,可以选择保费低的,或者干脆不要用公司保险,自己买商业保险,选择就更多了。美国医疗费用高、保险费用高是常态。港真,个人支出额最高 5 千真的不高了。

  7. Jane Avatar
    Jane

    您好!可以解释下上面那张「常见医保覆盖项目和比例」表吗?比如那个 PPO 网内,看医生,写 $25,是指自付 $25 吗?还是只报销 $25?下面的疾病预防比例 100% 是指保险 cover 全部费用,是吧?请问这些数据来自哪里?因为,我和先生是 PPO,但 decuctible 一共是 3000,自付是 6000 。并且上次我去看下 PPO 网内的家庭医生,仅咨询了一些问题,账单过来是 $182.03,还是经过 adjustment 以后的金额 (总共 charge$242) 。这看起来有点太高了。跟我看 urgent 收的一样的钱。因为是老公在单位参加的保险,他太烦这些不愿意了解具体内容。但是我想弄清楚。所以谢谢您,麻烦您有空回复。

    1. Derek Yang Avatar
      Derek Yang

      (1)最后一列有注释:「Copay」,即自付 $25,其余由保险公司负责。(2)数据来源:文中有说明,这是我公司给员工提供的保险计划。(3)不同州、不同区域、不同保险公司、不同雇主提供的保险计划都不一样,不能直接横向比较(没有意义)。(4)你应该去问你老公、或公司 HR 、或者你们的保险公司。原因有二:(a)前面说了,每个人的保险计划不一样,不能直接横向比较。(b)你和你老公的切身利益,如果你老公都觉得太烦,我为什么要浪费我的时间跟你解释呢? If he doesn’t care, I couldn’t care less.

      1. Jane Avatar
        Jane

        谢谢 @Derek Yang!

    2. Tony Wu Avatar
      Tony Wu

      每个保险,每个州都不一样,请确认你们的保险是不是要选择固定一位家庭医生告诉保险公司

    3. Fan Zhao Avatar
      Fan Zhao

      你要看看你的保险 co-pay 、 co-insurance 是多少。如果你对账单有疑问,还可以查保险公司 explanation of benefits,保险公司应该在处理完这次 claim 后寄给你,或在保险公司网站可以查到,这份表格解释了你这次就医的报销情况。

  8. halloc Avatar
    halloc

    想咨询一下,PPO 转为 EPO 需要多久时间啊?是不是一年只能转换一次。

    1. Derek Yang Avatar
      Derek Yang

      医保每年有固定的购买日期,称为 open enrollment period,在此之外,除非有 life events,否则不能买、也不能转换。今年 Obamacare 的 open enrollment 是 2019/11/01-12/15,若你是通过雇主购买,问你的雇主/HR 。

      参见:《2024 奥巴马医保(特殊)开放期和 Life Events》。

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