越来越多的医生辞去网内诊所的工作，转投“礼宾医疗”服务富人。对于被留下的普通患者来说，这成了个大问题。
刚在几个月前首播的《实习医生风云》重启版第一集中，内科医生 J.D. 屈服于美国医疗系统的财务现实，当起了一名礼宾医生。在一组蒙太奇镜头里，他上门出诊，给一个男人的脚趾涂液体创可贴，窗外还能看到波光粼粼的游泳池；他一边喝茶，一边给另一位持续勃起四个小时的患者做检查。随后，他又在一位老年妇女的床边守了几个小时。这位老人其实没什么大碍，只是晕倒后为了谨慎起见才住了院。不过到了第一集结尾，内心的觉醒让他迅速逃离了这个没有灵魂的环境——在那里，病人付给他巨额钞票换取 VIP 待遇——并重新回到住院部的楼层，回到了那些心怀感激、没那么有钱的病患中间。这里的暗示很明显：抛弃大众、只服务富人的医生是唯利是图的“叛徒”，根本不配当电视剧里的英雄。同时，这种现象也已经随处可见，甚至成了主流文化的一部分。
2025 年的一份报告指出，从 2018 年到 2023 年，按次或按期收费的医疗机构数量增长了 83.1%。报告还估计，目前有 10% 到 20% 的初级保健医生（PCP）在这些机构工作。这些机构包括礼宾医疗（concierge medicine）和直接初级保健（DPC）。在这些诊所里，患者自掏腰包不仅是为了享受高端服务，更是为了更容易预约看病，或者能及时得到医生的电话回访。不论是礼宾医疗还是 DPC，医生们都表示他们看的病人少了，但提供的医疗质量更高了。由于 DPC 不接受保险，医生们说这让他们摆脱了如同推石头上山般永无止境的行政琐事。而且他们不用每天连轴转 12 个小时，往往还能赚得更多。支持者认为，这种会员制医疗是初级保健的未来。这是一个惠及所有人的双赢系统——当然，除了那数百万买不起会员的人。他们将来恐怕连找个初级保健医生都难如登天。
礼宾医疗和 DPC 的兴起远非加剧医生短缺的唯一原因。众所周知，疫情带来的职业倦怠导致大批医生离职，婴儿潮一代医生的退休也是重要因素。在很多情况下，老医生走了，却没有年轻医生顶上。因为大家都知道，现在的初级保健医生与专科医生相比，薪水实在太低了。一项研究发现，31% 本打算从事初级保健的医学生，在意识到自己可能难以偿还学生贷款时，果断转到了其他专科。 2024 年的一项调查显示，在现任初级保健医生中，只有五分之一的人觉得自己的薪酬算得上合理。另一份报告则预测，到 2026 年，初级保健医生的平均年薪约为 29.8 万美元，而专科医生则高达 41.7 万美元。
不过专家表示，向礼宾医疗的转型本身就是一个危险的信号。“当一位医生转入这些模式，能给普通大众看病的医生就又少了一个。”专门研究健康与老龄化问题的纽约大学格罗斯曼医学院助理教授乔丹·韦斯说。
目前，全美的初级保健医生缺口约为 13000 人。据预测，到 2038 年，患者将面临多达 70610 名初级保健医生的缺口，大约是现在的五倍。超过 1 亿美国人无法获得稳定的初级保健医生服务。今年 3 月发布的一项调查发现，36% 的患者很难找到接受他们保险的初级保健医生；另有 36% 的患者曾被初级保健医生告知，他们已经不再接收新病人了。
卡罗尔·德萨基西安本人就是纽约市的一名医生。她说，给自己看了十年病的初级保健医生所在的医疗系统，最近在许多医生的工作任务里加了礼宾服务。这严重挤压了医生留给网内普通患者的时间。“这事儿发生以后，我至少得提前九个月才能约上她。”卡罗尔说。“我本来挺喜欢她的，但现在我去看病，统共就 15 分钟。上次我去的时候，她一直在聊她的礼宾服务，还说‘是啊，我更喜欢接那些病人，我能有更多时间。’我当时心想，哇，你实在不该对我说这些。”一些纽约的医院，包括西奈山医院和威尔康奈尔医学院，已经将礼宾服务加入了他们的医疗项目名单。
而且，这个问题不仅仅局限于纽约。在俄勒冈州波特兰市工作的营销策略师妮可·贝克，多年来一直深陷她所谓的“找医生炼狱”。“我每隔几个月就试着找个新医生，然后受挫，接着放弃。”她说。过去几年里，她只能将就着看一位曾经告诉她没有处于“糖尿病前期”的医生——尽管贝克当时刚刚拿到确诊的化验单。“她后来才发现自己看错了病人的病历。”贝克说。“作为医生，我对她几乎毫无信任可言，但我别无选择。”
礼宾医疗的伦理问题一直备受争议。近期，临床生物伦理学研究所的一篇文章提出质疑：这些模式是否违背了医学的神圣原则，即行善、不伤害、自主和公正。这些准则在初级保健领域或许尤为重要。初级保健向来以吸引无私的医生而闻名，这些医生希望通过长年累月的接触，真正改善患者的生活。美国医学会也发布了医生必须遵守的原则，其中包括医生应“参与有助于改善社区和增进公共健康的活动”，并“支持所有人获得医疗服务”。该研究所文章的结论是：在有保障措施的情况下，礼宾医疗“可以”符合伦理，但不可避免地会引发问题。然而，如果要硬说会员制模式（尤其是极其昂贵的礼宾级别）符合这些崇高理想，就需要进行极其扭曲的心理建设，并非所有医生都愿意这么做。在《美国医学会伦理学杂志》的一篇文章中，作者写道，参与这种医疗模式会“腐蚀”他对患者的责任感。“试想一下：如果医患关系可以因为如此粗俗的理由而突然终止，那这种关系还有什么意义？”他写道。
纽约州马耳他的家庭医生马克·普莱斯也出于同样的原因，拒绝加入礼宾医疗模式。“我喜欢与患者建立联系。我喜欢他们走进来时，不是随便看当天值班的哪个医生；他们会指着我说，‘那是我的医生。’让我抛弃这些，我觉得不对劲。”普莱斯说，虽然礼宾医疗服务公司 MDVIP 已经“拉拢我好几年了”，但那些无法跟随他加入该服务的患者，会让他心有不安。“不幸的是，我依然是个理想主义者，”普莱斯说。此外，一项 2023 年的研究发现，尽管礼宾医疗使会员的医疗支出增加了 30% 到 50%，但平均而言，它对改善死亡率几乎没有帮助。
纽约市从来不缺礼宾诊所，新的诊所似乎还在源源不断地开张。位于上东区的 Private Medical 向成人收取每年约 40,000 美元的费用，儿童则是 25,000 美元。礼宾初级保健诊所 MD2 在该市有五个网点（其中只有两家仍在接收新患者），收费稍微便宜一些，为每月 2,500 美元。另一家名为 Sollis 诊所的机构标榜自己是 VIP 版的急诊中心：如果你扭伤了脚踝或严重晒伤，可以去那里就诊；但你也可以在那里做体检或要求化验。这表明一些患者可能将其作为一种临时的初级保健服务。 Sollis 诊所的首席医疗官、前西达赛奈医疗中心急诊科医生斯科特·布劳恩斯坦告诉我，他认为礼宾模式及其对患者分级的做法，是对一个运转失灵的系统做出的“健康的、自然的纠正”。这可能会“迫使该系统不断改进”。他补充说，医生们也正“通过其他方式（比如提前退休）离开诊所，所以我不会说礼宾模式是问题的根源”。布劳恩斯坦指出，Sollis 诊所的收费也比其他地方低。（会员费每年从 4,000 美元起步，最高达 12,000 美元。）
对礼宾医疗的种种批评，或许能解释为什么连一些老牌机构都不愿承认其业务的阴暗面。为了撰写本文，我联系了一家提供初级和专科保健的礼宾诊所的多名医生。该机构在纽约、棕榈滩和比弗利山庄均设有分所，并在汉普顿提供季节性上门服务。这家机构向每人收取 20,000 至 70,000 美元的年度会员费。该公司的一位发言人得知我的采访意图后，直接给我发了电子邮件。邮件写道：“本机构集诊所、研究所和非营利部门于一体，不符合礼宾医疗的模式”，因此不予置评。这是一个奇怪的声明。一方面因为它毫无逻辑，另一方面它表明，仅仅承认公司提供的服务，就可能会损害其品牌形象。
在会员制服务之争的另一面，是一幅更为微妙的图景——并不是贪婪的初级保健医生（PCP）为了钱而抛弃患者，而是恶劣的执业环境将他们推向了崩溃的边缘。正如韦斯所言：“这些医生只是在对一个支离破碎的医疗系统做出无奈的回应。”
初级保健医生的患者大致分为三类：需要体检的健康人群；因慢病管理持续就诊的人群；以及生病的人群。后者通常患有呼吸道感染或尿路感染等常见病，但其症状也可能预示着更严重或复杂的健康问题。对于一位已建档的成年患者，一次简单的年度健康体检，能让初级保健医生获得平均 128 美元的保险报销；而对于已建档患者的生病就诊，根据保险类型和所在地区的不同，医生能赚取 80 到 120 美元不等。（相比之下，一位骨科医生做一台两小时的膝关节置换手术，可能会获得 2,000 美元的报销。这大约相当于一位初级保健医生看 15 个病人的收入。）这些微薄的收入迫使初级保健医生不得不接诊大量患者，只有这样才能勉强维持诊所的日常开支。不幸的是，庞大的工作量还伴随着无休止且没有报酬的行政工作。专科医生同样需要处理行政任务，但他们通常有财力雇佣专业的医疗编码员来分担。由于初级保健医生的利润率在整个医疗行业中几乎垫底，雇佣足够的辅助人员对他们来说往往是天方夜谭。
2021 年，凯尔西·史密斯在俄克拉何马州斯蒂尔沃特开办了一家直接初级保健（DPC）诊所。她向成人收取每月 $175 的费用，儿童则为每月 $125 。（家庭月费上限为 $350 。）
她回想以前在传统诊所时，每天都有做不完的繁杂琐事。白天她被拴在检查台上，晚上还要死盯着电子病历。“我经常熬夜到半夜，却还是干不完，”她说。“我丈夫会问：‘咱们这周末干嘛？’我就回答：‘我不知道你和孩子们去干嘛，反正我要在家写病历。’”如今，她缩减了患者名单。以前她每天看 30 个病人，现在只看 10 个；以前每个病人只给 15 分钟，现在增加到了半小时。如果病人发邮件问问题，她会直接回复。她不再为了多收一笔挂号费，非得让病人跑一趟诊所。“在现有的保险体系下，”她说，“除非病人亲自踏进诊所，否则你的时间和专业知识根本换不来任何报酬。”
超负荷工作的医生，往往很难成为好医生。史密斯说，在她以前的诊所里，因为医生时间紧迫，医疗助理会要求病人把问题按重要性排序——也就是“挑最要紧的两个说”。休斯敦的儿科医生莎里法·格拉斯现在经营着自己的礼宾医疗服务。她说，在以前的诊所里，管理层经常找她麻烦，嫌她在病人身上花了太多时间。“他们会说我动作太慢。但在我看来，草草了事根本不叫看病，”她说。我采访了几位转行做 DPC 或礼宾医疗的医生，他们大多表达了同一个意思：我现在的工作状态好多了。
我问了其中几位医生一个问题：那些负担不起会员费、现在无法再来看病的患者，你们心里怎么想？他们的回答令人震惊。他们告诉我：_如果我不转型，我就得彻底离开医疗行业，到时候我一个病人都看不了。_乔丹·韦斯说：“人们总是批评礼宾医疗或 DPC 不道德。但它的出现是有原因的。你没必要去抵制它——你只需要让传统诊所变得更容易生存下去就行了。”
我采访的所有转向会员制模式的初级保健医生，都把这个职业选择视为解决棘手难题的唯一出路。不过，业内也有人正在探索其他方案，希望能兼顾中低收入患者。“首先要做的，就是放弃单纯追求接诊量，转而采用一种新模式：既为医生付出的时间买单，也为他们保持患者健康买单，”韦斯说。“比如某种混合支付模式，诊所的收入应该基于患者的健康结果，而不是单纯按次收费。”其他提议的解决方案包括 2024 年两党共同支持的《初级保健医生薪酬法案》。该法案旨在推动医疗保险和医疗补助服务中心，为那些帮患者取得良好健康结果的初级保健医生提供更好的报酬。（目前该法案似乎在委员会搁浅了。）一些专家呼吁为有意从事初级保健的医学生提供经济激励，比如更优厚的学生贷款利息延期政策。
还有人在努力打造技术驱动的解决方案，帮助患者获得医疗服务。 86 岁的张树林通过翻译告诉我，他 2019 年从中国搬到这里。作为一名患有糖尿病的八旬老人，他连续三年都没有初级保健医生。他发现很少有医生接受他的保险，会说中文的更是寥寥无几，而且很多医生都不再接收新病人了。他的权宜之计是每年飞回北京一次，去找当医生的女婿看病，并开出足够吃一年的药。后来，他终于通过百康医疗找到了一位初级保健医生。这是一个非 DPC 模式的医疗网络，专门帮助纽约市的华人居民匹配合适的医生。与此同时，人工智能驱动的分诊中心和分钟诊所等远程医疗服务，正试图减轻初级保健医生不堪重负的压力。而像 Medicus 这样的医疗猎头公司，则负责向医疗资源匮乏的地区派遣临时医生。
还有一些医生试图折中，以免抛弃部分患者。五指湖区的家庭医生韦恩·斯特劳斯创办了一家混合型 DPC 诊所，允许患者根据自己的经济实力和需求选择看病模式。他说：“人们对 DPC 的一大批评是：‘咱们现在医生本来就不够，你们还要把病患数量从 2,000 到 2,500 人，砍到 400 到 600 人。’但在我的诊所里并非如此。我有近 2,000 份病历档案。”他说，那些经常来看病的患者通常会选择缴纳月费；而那些不常来的患者，则会按次付费。在斯特劳斯早年的职业生涯中，他曾一度濒临崩溃，甚至关掉了诊所，跑到新西兰休养了一年。几年前，那种疲惫感再次袭来。他意识到，唯一的出路就是停止跟保险公司打交道，转而采用混合模式。
为了弄清这笔钱花得值不值，我采访了一位患者。在苦苦寻找网络内初级保健医生将近五年无果后，他最终转向了会员制医疗。住在圣安东尼奥的尤恩·杭·金说，他见过一位初级保健医生。对方在同意接收他之前，要求查看他所有的健康资料。他认为这是医生在“挑肥拣瘦”。另一家诊所给他安排了预约。但他到了之后，接诊的却是一名执业护士，而不是他预约的医生。“我觉得这是一种欺骗，”金说。他转到现在的 DPC 诊所，部分原因是为了解决“看病难”的问题，部分原因是他希望价格公开透明。“保险保什么、不保什么，往往非常不透明，”金说。现在，他再也不用担心遇到什么意外的花费了。他给医生交的费用大概是每月 $150 。
我问金是做什么工作的。他告诉我，他是一名医生，接受过家庭医学和预防医学的双重培训。“你自己是初级保健医生吗？”我问。“不是，”他回答。他放弃了初级保健领域，转而从事综合医学。“你的诊所是什么样的？”我接着问。
“这个嘛，”金轻声笑着说，“我也很糟糕——我开的是一家礼宾诊所。”
编译自 Thecut，原文链接：点击阅读。
