医疗保险

小心短期医保 Short Term Insurance 陷阱

导读:短期医保可长达364天,比奥巴马医保便宜,但有很多排外条款,慢性病、怀孕等都不管。

读者的困惑

前几天有读者询问:

最近准备 renew 2020 的保险,有个疑问向您咨询下,普通的医疗保险和奥巴马保险有什么区别吗?我最近咨询了一些保险经纪,他们说的区别就是奥巴马保险不能因为受益人有病拒保,比如怀孕或者准备怀孕。美国没有个人的商业医疗保险是 cover 怀孕,但是我的一些朋友参加的是公司保险,他们的保险又是 cover 怀孕的,按保险经纪说的,公司买的就是团体的奥巴马保险。我是L1签证,来美一年,去年买的奥巴马保险,没有用 tax credit,因为是小公司,公司不买保险,但是 cover 一部分保费,我本来准备不买奥巴马保险的,但是我咨询保险经纪得到消息是,商业保险不 cover,所以纠结,不知道是没问清楚还就是这样?

保险经纪人跟这位读者说的应该是短期医保(short term health insurance),不是什么「普通的医疗保险」。

常规医保(奥巴马保险)与短期医保

奥巴马 2010 年签署《 患者保护与平价医疗法案》(Patient Protection and Affordable Care Act,简称 PPACA 或 ACA),要求保险公司必须提供10项「基本医疗福利」(Essential Health Benefits),包括怀孕和新生儿照护。除了在政府网站 Market Place(www.healthcare.com)购买的保险外,雇主提供的医保、自己找中介或网上购买的常规/长期医保,都需要满足 ACA 法案要求,因此很多时候人们统称它们为「奥巴马医保」。

但是,短期医保本意是「临时」保险,因此并不需要满足 ACA 法案要求,通常不保任何 pre-conditions,也不保产检、怀孕、新生儿照护等,甚至连买处方药也不报销,只覆盖医生门诊、急诊、住院的部分花销。

在奥巴马时代,短期医保最多只能提供3个月。Trump 上台后法律修订,自2018年10月起联邦法律允许「短期医保」延长到最多364天。它比全年覆盖少一天,所以仍然是「短期」临时保险(文字游戏玩得好),但可延续至最多36个月。短期医保「这也不保、那也不保」,所以保费比符合 ACA 要求的常规医保计划便宜很多。

短期医保申请条件

  • 美国公民或居民
  • 年龄在65岁以下
  • 男性体重不超过300磅,女性不超过250磅
  • 无 HIV 感染、艾滋病(史)
  • 未怀孕

另外,如果你目前已拥有其他健康保险,或符合申请 Medicaid 资格,那么无需也不能再购买短期医保。持旅游签证或学生签证的人可考虑购买 traveler/visitor insurance。

短期医保的特点

保费便宜

如果保险经纪向你推销一个「很便宜」的医保,你要问清楚他是不是短期医保,从新闻来看,保险经纪可能并不会主动告诉你(在我看来近乎欺诈),等你需要用到的时候才发现它这也不保、那也不保。购买短期医保也可以不通过经纪,自己买也同样便宜。不同地区提供短期保险的保险公司都不一样,有的地区可能有四家,有的地区可能一家都没有。

以 Kansas 为例,我所在区域有 Independence American Insurance Company 提供名为 SB 50/10000 的短期医保,我测试了一下,我和老公二人每个月的保费只要$170。而我们现在的 BCBS 普通医保每个月保费要$760!

自付额较高

短期医保是一种低保费、高自付型医保,deductible 和 max out of pocket 通常都很高。比如我上面提到的 SB 50/10000 短期医保,免赔额 deductible 为 $10,000,自付上限 out of pocket 更是高达每人 $20,000、全家 $40,000。持有短期医保,每次看病自掏腰包的金额非常高,有些 plan 甚至平时看医生也得全额自付,直到累积金额达到 deductible,保险公司才开始保销,这也是为什么很多人会觉得短期医保 = 啥都不保的原因。

赔付金额上有封顶

短期医保的最高赔付金额有上限,可能是一百万或两百万,各保险公司不同。

覆盖范围

短期医保比普通医保限制更多,不过以下项目可以报销,或部分报销,前提是疾病在保险范围内:

  • 看医生
  • 门诊手术
  • 门诊X光和检验
  • 住院
  • 住院时使用的处方药
  • 急诊

不符合 ACA 要求

上面说过,奥巴马签署的 ACA 法案要求,所有大型保险公司不得拒保已有健康问题和怀孕的人群。但是短期医保不是普通医保,不需要符合 ACA 的标准。事实上,几乎全部短期医保都不覆盖已存在的健康问题、精神心理科、产检和生产,它的 exclusion list 非常长。也许有一些短期医保覆盖怀孕和生产,但目前我没有找到。当然我觉得找到能覆盖怀孕的短期医保的机会非常渺茫,每个月才$100多块钱的保费,就要保险公司报销上万刀的产检 + 生产,你当他傻啊。

已存在的健康问题包括那些已有的、但尚未检查出来的疾病。还有,你今年罹患的疾病,明年就变成了 pre-existing conditions。比如你今年弄伤了膝盖,短期医保报销了部分治疗费用,那么膝盖伤就成为你 “pre-existing conditions”,即使来年继续购买短期医保,也不能再报销膝盖伤的后续治疗费用。

短期医保不覆盖产检和生产,有怀孕打算的人不要购买短期医保,否则要自掏腰包哦。怀孕不是 life event,但生孩子是 life event,所以孩子出生后全家都有资格重新选择保险,可买奥巴马医保。

2020 奥巴马医保开放期和 Life Events
2020 年购买开放期是 2019/11/01-12/15,此后只有发生四类「人生重大事件」才能购买。 Fan Zhao 2019-11-26 4 评论 阅读全文
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不报销处方药

短期医保通常也不报销处方药,除非是住院时医生开的、在住院期间吃的处方药。门诊医生开的处方药不在报销范围内,但可能会给一定折扣。美国的处方药有多贵,大家应该都略知一二吧?一小管治脚气和灰指甲的 Naftin 和 Jublia 大概要近2,000 美元,参见:《亲身经历:美国治疗脚气和灰指甲的药》。

没有医疗保险在美国买处方药如何省钱?
三个法宝:① 善用 Generic 仿制药物;② 看看沃尔玛的4美元处方药项目;③ 善用 GoodRx 比价和折扣 coupon。 Derek Yang 2019-06-27 6 评论 阅读全文

不提供 Preventive Care Services

普通医保为顾客全额报销一些 preventive care service,例如流感疫苗、每年妇检、pap smear、新生儿检查等。短期医保则不提供这项福利,但有些 plan 仍在有医生的推荐下,为适龄顾客提供免费 Mammography, Pap Smear 和 Prostate Antigen Test。

在美国做 Pap Smear 宫颈抹片检查
Pap Smear 就是宫颈抹片检查,从子宫颈刮取少量上皮细胞,检查有没有异常和癌变。 Fan Zhao 2019-10-09 0 评论 阅读全文

看医生的次数有限制

有些 plan 会限制看医生的次数,比如在参保后90天内,只能看一次门诊医生、一次专科医生;参保90天-180天,能看两次门诊医生和两次专科医生,以此类推。期间内超出次数则须全额自付。

到期后不能自动续保

普通医保是可以自动续保的,在每年年底的 open enrollment 期间,如果你不打算换 plan,那么你无需手动 enroll,保险公司会自动帮你续保,并寄新的保险卡给你。短期医保则在保险到期后即停止,你需要再次申请。当然这时你可以换成其他 plan,甚至换别的保险公司。有些保险公司会简化申请手续,保留你初次申请时的表格资料,让你不必重复填表。

短期医保不能开设 HSA

短期医保虽然是一种高自付型保险,但它不符合开设 HSA 账户资格。

医保知识:HSA 健康储蓄账户
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可加购牙科保险和视力保险

购买短期医保的人,也可以多花几十块钱加购牙科保险和视力保险。牙科保险和视力保险的期限跟随你所购买的短期医保,如果你买的短期医保是三个月,那么加购的牙科和视力保险也是三个月。

短期医保 vs 普通医保

普通医保(private health insurance),指的是雇主提供的医保(employer-sponsored)和个人在 Marketplace / Exchange 上及 Marketplace / Exchange 外购买的医保。与 private health insurance 相对的是政府提供的医保,比如 Medicaid, CHIPS,不过这不在本文讨论范围内。

短期医保 vs 普通医保

对比项目短期医保普通医保
生效日期申请后1-14天申请后2-6周
购买日期任何时候Open enrollment
已有疾病不保
产检生娃不保
买处方药仅限住院期间
门诊医生仅限特定疾病
住院费用仅限特定疾病
税收抵免不可用可用
最高赔付有限制没有限制
自动续保可以
保险期限最长364天全年 365/366天

哪些情况适合购买短期医保

短期医保本为只需临时几个月医保的人设计,它便宜,但是保障范围小、限制多。如果能够购买普通医保,就不推荐买短期医保。在 Marketplace 上面购买 ACA-compliant 医保,还可以使用 tax credit 抵消一部分保费。短期医保既然存在,也有它的道理。以下几种情况,可以考虑短期医保:

  • 无法负担普通医保保费的人
  • 错过 open enrollment、又没有「人生重大事件」可以特殊投保、需要临时几个月医保的人
  • 失业、换工作、在等待新雇主提供的保险生效的人
  • 身体健康、但需要持有医保做为加分项的人

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持有短期医保仍可能需要交罚款

自2019年起,不购买医保将不再有联邦罚款。但部分州仍有州罚款,短期医保不符合 ACA 条件,因此即使持有短期医保仍旧需要交罚款。

2019年没买医保将不再有联邦罚款
从2019年起,没有买医保的个人和家庭,联邦政府不再有罚款。不过,有些州对此仍有罚款。 Fan Zhao 2019-11-27 2 评论 阅读全文

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2 条评论

  1. 2020年加州不买医保又要罚款了,您说的这个短期医保满足不罚款的要求吗

    1. @Sherry 不满足,short term insurance is not ACA-compliant,你在2021年报税时还是得交2020年的罚款。

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