读者的困惑
前几天有读者询问:
最近准备 renew 2020 的保险,有个疑问向您咨询下,普通的医疗保险和奥巴马保险有什么区别吗?我最近咨询了一些保险经纪,他们说的区别就是奥巴马保险不能因为受益人有病拒保,比如怀孕或者准备怀孕。美国没有个人的商业医疗保险是 cover 怀孕,但是我的一些朋友参加的是公司保险,他们的保险又是 cover 怀孕的,按保险经纪说的,公司买的就是团体的奥巴马保险。我是 L1 签证,来美一年,去年买的奥巴马保险,没有用 tax credit,因为是小公司,公司不买保险,但是 cover 一部分保费,我本来准备不买奥巴马保险的,但是我咨询保险经纪得到消息是,商业保险不 cover,所以纠结,不知道是没问清楚还就是这样?
保险经纪人跟这位读者说的应该是短期医保(short term health insurance),不是什么「普通的医疗保险」。
常规医保(奥巴马保险)与短期医保
奥巴马 2010 年签署《患者保护与平价医疗法案》(Patient Protection and Affordable Care Act,简称 PPACA 或 ACA),要求保险公司必须提供 10 项「基本医疗福利」(Essential Health Benefits),包括怀孕和新生儿照护。除了在政府网站 Market Place(www.healthcare.com)购买的保险外,雇主提供的医保、自己找中介或网上购买的常规/长期医保,都需要满足 ACA 法案要求,因此很多时候人们统称它们为「奥巴马医保」。
但是,短期医保本意是「临时」保险,因此并不需要满足 ACA 法案要求,通常不保任何 pre-conditions,也不保产检、怀孕、新生儿照护等,甚至连买处方药也不报销,只覆盖医生门诊、急诊、住院的部分花销。
在奥巴马时代,短期医保最多只能提供 3 个月。 Trump 上台后法律修订,自 2018 年 10 月起联邦法律允许「短期医保」延长到最多 364 天。它比全年覆盖少一天,所以仍然是「短期」临时保险(文字游戏玩得好),但可延续至最多 36 个月。短期医保「这也不保、那也不保」,所以保费比符合 ACA 要求的常规医保计划便宜很多。
短期医保申请条件
- 美国公民或居民
- 年龄在 65 岁以下
- 男性体重不超过 300 磅,女性不超过 250 磅
- 无 HIV 感染、艾滋病(史)
- 未怀孕
另外,如果你目前已拥有其他健康保险,或符合申请 Medicaid 资格,那么无需也不能再购买短期医保。持旅游签证或学生签证的人可考虑购买 traveler/visitor insurance 。
短期医保的特点
保费便宜
如果保险经纪向你推销一个「很便宜」的医保,你要问清楚他是不是短期医保,从新闻来看,保险经纪可能并不会主动告诉你(在我看来近乎欺诈),等你需要用到的时候才发现它这也不保、那也不保。购买短期医保也可以不通过经纪,自己买也同样便宜。不同地区提供短期保险的保险公司都不一样,有的地区可能有四家,有的地区可能一家都没有。
以 Kansas 为例,我所在区域有 Independence American Insurance Company 提供名为 SB 50/10000 的短期医保,我测试了一下,我和老公二人每个月的保费只要 $170 。而我们现在的 BCBS 普通医保每个月保费要 $760!
自付额较高
短期医保是一种低保费、高自付型医保,deductible 和 max out of pocket 通常都很高。比如我上面提到的 SB 50/10000 短期医保,免赔额 deductible 为 $10,000,自付上限 out of pocket 更是高达每人 $20,000 、全家 $40,000 。持有短期医保,每次看病自掏腰包的金额非常高,有些 plan 甚至平时看医生也得全额自付,直到累积金额达到 deductible,保险公司才开始保销,这也是为什么很多人会觉得短期医保 = 啥都不保的原因。
赔付金额上有封顶
短期医保的最高赔付金额有上限,可能是一百万或两百万,各保险公司不同。
覆盖范围
短期医保比普通医保限制更多,不过以下项目可以报销,或部分报销,前提是疾病在保险范围内:
- 看医生
- 门诊手术
- 门诊 X 光和检验
- 住院
- 住院时使用的处方药
- 急诊
不符合 ACA 要求
上面说过,奥巴马签署的 ACA 法案要求,所有大型保险公司不得拒保已有健康问题和怀孕的人群。但是短期医保不是普通医保,不需要符合 ACA 的标准。事实上,几乎全部短期医保都不覆盖已存在的健康问题、精神心理科、产检和生产,它的 exclusion list 非常长。也许有一些短期医保覆盖怀孕和生产,但目前我没有找到。当然我觉得找到能覆盖怀孕的短期医保的机会非常渺茫,每个月才 $100 多块钱的保费,就要保险公司报销上万刀的产检 + 生产,你当他傻啊。
已存在的健康问题包括那些已有的、但尚未检查出来的疾病。还有,你今年罹患的疾病,明年就变成了 pre-existing conditions 。比如你今年弄伤了膝盖,短期医保报销了部分治疗费用,那么膝盖伤就成为你 「pre-existing conditions」,即使来年继续购买短期医保,也不能再报销膝盖伤的后续治疗费用。
短期医保不覆盖产检和生产,有怀孕打算的人不要购买短期医保,否则要自掏腰包哦。怀孕不是 life event,但生孩子是 life event,所以孩子出生后全家都有资格重新选择保险,可买奥巴马医保。
《2023 奥巴马医保(特殊)开放期和 Life Events》《没有保险在美国生孩子要花多少钱?》
不报销处方药
短期医保通常也不报销处方药,除非是住院时医生开的、在住院期间吃的处方药。门诊医生开的处方药不在报销范围内,但可能会给一定折扣。美国的处方药有多贵,大家应该都略知一二吧?一小管治脚气和灰指甲的 Naftin 和 Jublia 大概要近 2,000 美元,参见:《美国治疗脚气和灰指甲的药|亲身经历》 。
《没有医疗保险在美国买处方药如何省钱?》不提供 Preventive Care Services
普通医保为顾客全额报销一些 preventive care service,例如流感疫苗、每年妇检、 pap smear 、新生儿检查等。短期医保则不提供这项福利,但有些 plan 仍在有医生的推荐下,为适龄顾客提供免费 Mammography, Pap Smear 和 Prostate Antigen Test 。
《在美国做 Pap Smear 宫颈抹片检查》看医生的次数有限制
有些 plan 会限制看医生的次数,比如在参保后 90 天内,只能看一次门诊医生、一次专科医生;参保 90 天-180 天,能看两次门诊医生和两次专科医生,以此类推。期间内超出次数则须全额自付。
到期后不能自动续保
普通医保是可以自动续保的,在每年年底的 open enrollment 期间,如果你不打算换 plan,那么你无需手动 enroll,保险公司会自动帮你续保,并寄新的保险卡给你。短期医保则在保险到期后即停止,你需要再次申请。当然这时你可以换成其他 plan,甚至换别的保险公司。有些保险公司会简化申请手续,保留你初次申请时的表格资料,让你不必重复填表。
短期医保不能开设 HSA
短期医保虽然是一种高自付型保险,但它不符合开设 HSA 账户资格。
《医保知识:什么是 HSA 健康储蓄账户?》可加购牙科保险和视力保险
购买短期医保的人,也可以多花几十块钱加购牙科保险和视力保险。牙科保险和视力保险的期限跟随你所购买的短期医保,如果你买的短期医保是三个月,那么加购的牙科和视力保险也是三个月。
短期医保 vs 普通医保
普通医保(private health insurance),指的是雇主提供的医保(employer-sponsored)和个人在 Marketplace / Exchange 上及 Marketplace / Exchange 外购买的医保。与 private health insurance 相对的是政府提供的医保,比如 Medicaid, CHIPS,不过这不在本文讨论范围内。
短期医保 vs 普通医保
对比项目 | 短期医保 | 普通医保 |
生效日期 | 申请后 1-14 天 | 申请后 2-6 周 |
购买日期 | 任何时候 | Open enrollment |
已有疾病 | 不保 | 保 |
产检生娃 | 不保 | 保 |
买处方药 | 仅限住院期间 | 保 |
门诊医生 | 仅限特定疾病 | 保 |
住院费用 | 仅限特定疾病 | 保 |
税收抵免 | 不可用 | 可用 |
最高赔付 | 有限制 | 没有限制 |
自动续保 | 否 | 可以 |
保险期限 | 最长 364 天 | 全年 365/366 天 |
哪些情况适合购买短期医保
短期医保本为只需临时几个月医保的人设计,它便宜,但是保障范围小、限制多。如果能够购买普通医保,就不推荐买短期医保。在 Marketplace 上面购买 ACA-compliant 医保,还可以使用 tax credit 抵消一部分保费。短期医保既然存在,也有它的道理。以下几种情况,可以考虑短期医保:
- 无法负担普通医保保费的人
- 错过 open enrollment 、又没有「人生重大事件」可以特殊投保、需要临时几个月医保的人
- 失业、换工作、在等待新雇主提供的保险生效的人
- 身体健康、但需要持有医保做为加分项的人
持有短期医保仍可能需要交罚款
自 2019 年起,不购买医保将不再有联邦罚款。但部分州仍有州罚款,短期医保不符合 ACA 条件,因此即使持有短期医保仍旧需要交罚款。
《2019 年没买医保将不再有联邦罚款》