Health care medical insurance payment

小心短期医保 Short Term Insurance 陷阱

读者的困惑

前几天有读者询问:

最近准备 renew 2020 的保险,有个疑问向您咨询下,普通的医疗保险和奥巴马保险有什么区别吗?我最近咨询了一些保险经纪,他们说的区别就是奥巴马保险不能因为受益人有病拒保,比如怀孕或者准备怀孕。美国没有个人的商业医疗保险是 cover 怀孕,但是我的一些朋友参加的是公司保险,他们的保险又是 cover 怀孕的,按保险经纪说的,公司买的就是团体的奥巴马保险。我是 L1 签证,来美一年,去年买的奥巴马保险,没有用 tax credit,因为是小公司,公司不买保险,但是 cover 一部分保费,我本来准备不买奥巴马保险的,但是我咨询保险经纪得到消息是,商业保险不 cover,所以纠结,不知道是没问清楚还就是这样?

保险经纪人跟这位读者说的应该是短期医保(short term health insurance),不是什么「普通的医疗保险」。

常规医保(奥巴马保险)与短期医保

奥巴马 2010 年签署《患者保护与平价医疗法案》(Patient Protection and Affordable Care Act,简称 PPACA 或 ACA),要求保险公司必须提供 10 项「基本医疗福利」(Essential Health Benefits),包括怀孕和新生儿照护。除了在政府网站 Market Place(www.healthcare.com)购买的保险外,雇主提供的医保、自己找中介或网上购买的常规/长期医保,都需要满足 ACA 法案要求,因此很多时候人们统称它们为「奥巴马医保」。

但是,短期医保本意是「临时」保险,因此并不需要满足 ACA 法案要求,通常不保任何 pre-conditions,也不保产检、怀孕、新生儿照护等,甚至连买处方药也不报销,只覆盖医生门诊、急诊、住院的部分花销。

在奥巴马时代,短期医保最多只能提供 3 个月。 Trump 上台后法律修订,自 2018 年 10 月起联邦法律允许「短期医保」延长到最多 364 天。它比全年覆盖少一天,所以仍然是「短期」临时保险(文字游戏玩得好),但可延续至最多 36 个月。短期医保「这也不保、那也不保」,所以保费比符合 ACA 要求的常规医保计划便宜很多。

短期医保申请条件

  • 美国公民或居民
  • 年龄在 65 岁以下
  • 男性体重不超过 300 磅,女性不超过 250 磅
  • 无 HIV 感染、艾滋病(史)
  • 未怀孕

另外,如果你目前已拥有其他健康保险,或符合申请 Medicaid 资格,那么无需也不能再购买短期医保。持旅游签证或学生签证的人可考虑购买 traveler/visitor insurance 。

短期医保的特点

保费便宜

如果保险经纪向你推销一个「很便宜」的医保,你要问清楚他是不是短期医保,从新闻来看,保险经纪可能并不会主动告诉你(在我看来近乎欺诈),等你需要用到的时候才发现它这也不保、那也不保。购买短期医保也可以不通过经纪,自己买也同样便宜。不同地区提供短期保险的保险公司都不一样,有的地区可能有四家,有的地区可能一家都没有。

以 Kansas 为例,我所在区域有 Independence American Insurance Company 提供名为 SB 50/10000 的短期医保,我测试了一下,我和老公二人每个月的保费只要 $170 。而我们现在的 BCBS 普通医保每个月保费要 $760!

自付额较高

短期医保是一种低保费、高自付型医保,deductible 和 max out of pocket 通常都很高。比如我上面提到的 SB 50/10000 短期医保,免赔额 deductible 为 $10,000,自付上限 out of pocket 更是高达每人 $20,000 、全家 $40,000 。持有短期医保,每次看病自掏腰包的金额非常高,有些 plan 甚至平时看医生也得全额自付,直到累积金额达到 deductible,保险公司才开始保销,这也是为什么很多人会觉得短期医保 = 啥都不保的原因。

赔付金额上有封顶

短期医保的最高赔付金额有上限,可能是一百万或两百万,各保险公司不同。

覆盖范围

短期医保比普通医保限制更多,不过以下项目可以报销,或部分报销,前提是疾病在保险范围内:

  • 看医生
  • 门诊手术
  • 门诊 X 光和检验
  • 住院
  • 住院时使用的处方药
  • 急诊

不符合 ACA 要求

上面说过,奥巴马签署的 ACA 法案要求,所有大型保险公司不得拒保已有健康问题和怀孕的人群。但是短期医保不是普通医保,不需要符合 ACA 的标准。事实上,几乎全部短期医保都不覆盖已存在的健康问题、精神心理科、产检和生产,它的 exclusion list 非常长。也许有一些短期医保覆盖怀孕和生产,但目前我没有找到。当然我觉得找到能覆盖怀孕的短期医保的机会非常渺茫,每个月才 $100 多块钱的保费,就要保险公司报销上万刀的产检 + 生产,你当他傻啊。

已存在的健康问题包括那些已有的、但尚未检查出来的疾病。还有,你今年罹患的疾病,明年就变成了 pre-existing conditions 。比如你今年弄伤了膝盖,短期医保报销了部分治疗费用,那么膝盖伤就成为你 「pre-existing conditions」,即使来年继续购买短期医保,也不能再报销膝盖伤的后续治疗费用。

短期医保不覆盖产检和生产,有怀孕打算的人不要购买短期医保,否则要自掏腰包哦。怀孕不是 life event,但生孩子是 life event,所以孩子出生后全家都有资格重新选择保险,可买奥巴马医保。

2024 奥巴马医保(特殊)开放期和 Life Events》《没有保险在美国生孩子要花多少钱?

不报销处方药

短期医保通常也不报销处方药,除非是住院时医生开的、在住院期间吃的处方药。门诊医生开的处方药不在报销范围内,但可能会给一定折扣。美国的处方药有多贵,大家应该都略知一二吧?一小管治脚气和灰指甲的 Naftin 和 Jublia 大概要近 2,000 美元,参见:《美国治疗脚气和灰指甲的药|亲身经历》 。

没有医疗保险在美国买处方药如何省钱?

不提供 Preventive Care Services

普通医保为顾客全额报销一些 preventive care service,例如流感疫苗、每年妇检、 pap smear 、新生儿检查等。短期医保则不提供这项福利,但有些 plan 仍在有医生的推荐下,为适龄顾客提供免费 Mammography, Pap Smear 和 Prostate Antigen Test 。

在美国做 Pap Smear 宫颈抹片检查

看医生的次数有限制

有些 plan 会限制看医生的次数,比如在参保后 90 天内,只能看一次门诊医生、一次专科医生;参保 90 天-180 天,能看两次门诊医生和两次专科医生,以此类推。期间内超出次数则须全额自付。

到期后不能自动续保

普通医保是可以自动续保的,在每年年底的 open enrollment 期间,如果你不打算换 plan,那么你无需手动 enroll,保险公司会自动帮你续保,并寄新的保险卡给你。短期医保则在保险到期后即停止,你需要再次申请。当然这时你可以换成其他 plan,甚至换别的保险公司。有些保险公司会简化申请手续,保留你初次申请时的表格资料,让你不必重复填表。

短期医保不能开设 HSA

短期医保虽然是一种高自付型保险,但它不符合开设 HSA 账户资格。

HSA 健康储蓄账户详解及 2023/2024 年上限

可加购牙科保险和视力保险

购买短期医保的人,也可以多花几十块钱加购牙科保险和视力保险。牙科保险和视力保险的期限跟随你所购买的短期医保,如果你买的短期医保是三个月,那么加购的牙科和视力保险也是三个月。

短期医保 vs 普通医保

普通医保(private health insurance),指的是雇主提供的医保(employer-sponsored)和个人在 Marketplace / Exchange 上及 Marketplace / Exchange 外购买的医保。与 private health insurance 相对的是政府提供的医保,比如 Medicaid, CHIPS,不过这不在本文讨论范围内。

短期医保 vs 普通医保

对比项目短期医保普通医保
生效日期申请后 1-14 天申请后 2-6 周
购买日期任何时候Open enrollment
已有疾病不保
产检生娃不保
买处方药仅限住院期间
门诊医生仅限特定疾病
住院费用仅限特定疾病
税收抵免不可用可用
最高赔付有限制没有限制
自动续保可以
保险期限最长 364 天全年 365/366 天

哪些情况适合购买短期医保

短期医保本为只需临时几个月医保的人设计,它便宜,但是保障范围小、限制多。如果能够购买普通医保,就不推荐买短期医保。在 Marketplace 上面购买 ACA-compliant 医保,还可以使用 tax credit 抵消一部分保费。短期医保既然存在,也有它的道理。以下几种情况,可以考虑短期医保:

  • 无法负担普通医保保费的人
  • 错过 open enrollment 、又没有「人生重大事件」可以特殊投保、需要临时几个月医保的人
  • 失业、换工作、在等待新雇主提供的保险生效的人
  • 身体健康、但需要持有医保做为加分项的人
COBRA 法案:失业后可继续买公司的团体医保

持有短期医保仍可能需要交罚款

自 2019 年起,不购买医保将不再有联邦罚款。但部分州仍有州罚款,短期医保不符合 ACA 条件,因此即使持有短期医保仍旧需要交罚款。

2019 年没买医保将不再有联邦罚款
Fan Zhao

Fan Zhao:爱烘培爱省钱的精明叻叻俏主妇。

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Comments

5 responses to “小心短期医保 Short Term Insurance 陷阱”

  1. jenny Avatar
    jenny

    您好, 请问 short term insurance 短期保险与 critical illness 重疾险有什么区别吗? 我网上对比了一下这两者的报销范围, 都是一样基本这也不保 那也不保, 但可保的范围基本都一样, 住院, 手术之类, 重疾险每月价格更低, 作为因疫情失业, 也不符合奥巴马保险的, 虽然我所在州没有强制性要求购买保险, 还是想预防万一.
    实在不知道该如何选择, 能从您这得到宝贵的建议吗!? 十分感谢

  2. shinezxg Avatar
    shinezxg

    你好~请问有没有 J2 签证购买医保的帖子?
    另外,不同的签证类型,是不是购买医保的类型也不一样啊

    1. Derek Yang Avatar
      Derek Yang

      不同签证能买的保险不一样。 J2 先问问能否和 J1 一起买。单独买的选择很少,可试试如 ExchangeGuardAtlas America Visitor Insurance 等。

  3. Sherry Avatar
    Sherry

    2020 年加州不买医保又要罚款了,您说的这个短期医保满足不罚款的要求吗

    1. Fan Zhao Avatar
      Fan Zhao

      不满足,short term insurance is not ACA-compliant,你在 2021 年报税时还是得交 2020 年的罚款。

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