这期我们来聊聊美国的肥胖问题。美国是全世界肥胖最严重的国家之一，每5个人有一个是死于肥胖相关的疾病，每年因此产生的医疗费和损失高达几千亿美元。很多人觉得”肥胖”这事儿，纯粹是个人问题。是你自己管不住嘴，迈不开腿，是你的个人意志力不行。真的是这样吗？下面我就来详细聊聊。
数字里的肥胖危机
在六十年代初，也就是差不多两代人以前，美国成年人的肥胖率其实不高，大概只有百分之十三的样子，并且很多年一直稳定在这个水平。但是，从七十年代末开始，肥胖率开始像坐上火箭一样疯涨，1990年涨到了百分之二十三，2000年涨到了百分之三十，而2020年，这个数字已经达到了夸张的百分之四十一。短短六十年，成年人肥胖率翻了三倍，每十个美国人就有四个肥胖。
更吓人的是那种对健康有极大威胁的「重度肥胖」。六十年代的时候，这种人在美国非常少见，不到百分之一。而今天，这个数字已经涨了差不多十倍，接近百分之十。这意味着，肥胖问题的严重程度在不断加深。而且，这个肥胖的负担，并不是平均分摊给每个人的。它在不同人群里的分布非常不均匀。
按种族来看的话，黑人的肥胖率最高，接近百分之五十。其次是拉丁裔，大概是百分之四十五，白人是百分之四十二左右。而亚裔美国人的肥胖率是最低的，只有百分之十七。按教育和收入水平来看，规律就更明显了。学历越高、收入越高的人，肥胖率就越低。学历低、收入低的人群，肥胖率就显著更高。
这种现象就很有意思了。如果说肥胖纯粹是个人选择问题，那就不应该出现这种和种族、收入、教育水平强相关的规律。恰恰是这种不平等，告诉我们，问题的根源是系统性和环境性的。那些社会经济地位比较弱势的群体，他们居住的社区更有可能买不到健康食品，也就是所谓的“食物沙漠”。他们社区里可能缺少安全的公园和运动场所，同时他们又是垃圾食品广告重点轰炸的对象。他们没有足够的金钱、时间或者社会资源，去对抗这个有毒的环境。
格格不入的“胖子”发达国家
如果把美国放到全球来看，这个肥胖危机就显得更加扎眼了。虽然很多发达国家的肥胖率都在上升，但美国绝对是一个极端。根据世界肥胖联盟的数据，在全球200个国家和地区中，美国男性肥胖率排名第十、女性排名36、综合排名第19名，整体肥胖率超过42%，都是远远高于其他发达国家。其他我们熟悉的西方发达国家，比如英国是27%、排名第77位，加拿大是26%、排名84，德国是21%、排名119，发过誓10%、排名172。
如果跟亚洲的发达国家相比就更明显了。日本的肥胖率只有不到6%，韩国是7%。一个普通美国人肥胖的概率是日本人的8倍。这么惊人的差距，光用基因是解释不通的，背后是饮食、生活方式、城市建设和公共政策这些系统性的根本差异。
有趣的是，韩国正在给我们提供一个活生生的案例和警示。虽然韩国的肥胖率跟美国比起来还是很低，但目前正在快速上升，尤其是男性和儿童。韩国的公共卫生专家们把这个趋势，归因于“生活方式的西化”。当一个历史上饮食和生活习惯都很健康的国家，开始引进了美式的饮食和生活方式，比如吃更多加工食品，坐的时间更长，他们的健康状况就开始朝着美国的方向发展了。这就提供了一个强有力的证据。它说明，让人发胖的“罪魁祸首”，就是美式的生活环境。
3. 让人发胖的美式生活环境
美国肥胖问题的首要推手，就是过去几十年里，整个国家食物环境的彻底改变。美国人的餐桌，被系统性地改造了。从过去那种在家里做饭，吃天然、简单加工的食物，变成了一个被超加工、高热量、没营养但又特别方便的工业食品所主导。
这一切的起源，是“超加工食品”的崛起。它们基本都是工业配方，用从食物里提取出来的油、脂肪、糖、淀粉，或者在实验室里合成的物质做成的，几乎不含有天然完整的食物成分。这些东西本来是二战期间为军队开发，比如罐头食品和冻干技术，战争结束后被大规模用到了民用市场，正好赶上五六十年代，郊区生活兴起，越来越多女性也开始工作，大家对“方便”的需求暴增。于是，各种速食产品，比如盒装的 mac n cheese, 汉堡, 炸鸡等就爆炸式地出现了，肯德基和麦当劳都是在这个时期创立。今天，美国有四分之三的食品属于超加工，美国人每天有一半以上的热量都来自这些东西。
跟加工食品泛滥同时发生的，是食物分量的急剧增大。这个趋势从七十年代出现，八十年代开始加速，时间点和肥胖率的飙升完美重合。今天，美国市场上的很多食物，分量是几十年前的两到五倍。
最明显的是快餐业。有研究分析了三十年来十大快餐连锁店的数据，发现主食的平均分量增加了三十九克，多了九十卡路里，甜点的分量更是增加了七十二克，多了一百八十卡路里。一个普通的贝果面包，八十年代大概三英寸宽，现在普遍是六英寸，热量也翻了一倍多。一瓶标准的可乐，也从最早的不到两百毫升，涨到了现在的六百毫升。
这不是自然演变，而是主动的营销策略。食品公司发现，原料成本只占最终价格的很小一部分，所以给你更大的分量，只多收一点点钱，利润会更高。所谓的“超大杯”和“巨无霸”就是这么来的。这招对公共健康的破坏是毁灭性的。大量的研究证实，只要给人们端上更大份的食物，他们就会不自觉地吃得更多。久而久之，美国人对于“正常”分量的认知，已经彻底改变了，很多人长期过量饮食，以为这才是正常人的需求。
玉米糖浆和扭曲的农业政策
还有一个关键的幕后推手，就是七十年代出现的高果糖玉米糖浆。这东西是从玉米里提取出来的，比传统的蔗糖便宜得多，保质期更长，在可乐这种酸性饮料里也更稳定。所以食品和饮料公司开始疯狂使用这种廉价甜味剂，不但饮料瓶可以做得更大，甚至面包、酱料、酸奶这些你想不到的地方，也是甜味剂泛滥成灾。
而这一切背后的根源，竟然是美国的联邦农业政策。这个政策的核心是《农业法案》，它每年向农民发几百亿美元的补贴，但是，这些钱绝大部分都集中给了少数几种“大宗商品”作物，主要是玉米、大豆和小麦。从1995年到现在，这几种农作物拿走了上千亿美元的补贴，占了所有农业补贴的百分之九十。
而这些被大量补贴的作物，绝大部分都不是直接给人吃的。美国种的玉米，只有不到百分之一是我们啃着吃的甜玉米，绝大部分都拿去做了三件事，动物饲料、工业乙醇，还有就是超加工食品的原料。这些被补贴的玉米和大豆，被分解成高果糖玉米糖浆、玉米淀粉、氢化植物油，成了垃圾食品的基石。
形成鲜明对比的是，那些我们都知道很健康的水果蔬菜，得到的联邦支持却少得可怜。这就造成了一个巨大的经济扭曲。国家的政策，在积极地鼓励生产廉价、高热量、没营养的食品原料，却对健康食品的生产不管不顾。这就是为什么，超加工食品比健康食品平均要便宜一半的原因。
一条由经济驱动的清晰链条就这么形成了。联邦政策鼓励农民种玉米大豆，这导致了廉价原料的泛滥。食品工业用这些廉价原料，造出无数便宜又好吃的垃圾食品。然后美国公众，特别是那些对价格敏感的低收入家庭，大量消费这些产品，最终导致了肥胖和慢性病。所以你看，罪魁祸首不是哪一家公司或者哪一种食物，而是整个错位的系统，一个从联邦立法就开始的系统。
懒人是怎样炼成的
吃得不对只是问题的一半。和食物环境剧变同时发生的，是美国人生活方式和物理环境的巨变。在过去七十年里，美国人的日常生活，被系统性地改造得越来越不需要体力。
首先是工作性质的改变。从1950年代开始，美国的经济重心从制造业和农业，转向了服务业和信息产业，久坐不动的工作岗位数量，增加了百分之八十以上。1960年，美国有一半的工作需要体力活动，而现在呢，连百分之二十都不到。而长时间的静坐，本身就是心脏病、糖尿病和肥胖的独立风险因素。
除了工作，美国社区的设计，也从根本上把体力活动给排除出去了。二战后最流行的开发模式就是郊区化。特点就是住宅区密度很低，而且住宅、办公、学校、商店严格分开，彼此离得特别远。
这种设计让走路或者骑车去办个事，变得非常不现实，甚至很危险。结果就是，几乎所有人都完全依赖汽车。这就消除了那种“功能性步行”，也就是在日常生活中顺便发生的体力活动。很多研究都证实，一个人每天在车里多待一个小时，他肥胖的概率就会增加百分之六。
这种生活方式还形成了一个恶性循环。开车的生活不仅让你动得少，还让快餐店的 drive thru 窗口，成了一家人在路上最方便的吃饭选择。工作累了一天，回到家自然也更想吃那种不用自己做的加工食品。你看，生活环境逼着你开车，工作环境让你筋疲力尽，这两者一结合，就共同推动了肥胖的流行。
最后，还有无孔不入的食品营销。食品行业每年花几十亿美元来推广自己的产品，营造出一种文化氛围，让吃垃圾食品不但正常化，甚至和快乐、家庭、方便这些美好的词汇联系在一起。
这些广告里，超过百分之八十都是在推销快餐、甜饮料、糖果这些不健康的产品。并且，这些广告故意针对最脆弱的人群，因为儿童和有色人种社区是他们关键的增长市场。有研究显示，黑人孩子看到的食品广告，比白人孩子要多出一倍。这种精准营销，加剧了我们前面提到的健康差距。
来自日本的健康启示
和美国的糟糕状况形成鲜明对比的是，同样是发达国家的日本，提供了一个非常好的榜样。它们证明了，通过文化、政策和城市设计的结合，完全可以创造出一个促进健康的环境，即便是在现代经济压力下，也能保持很低的肥胖率。
首先是他们的传统饮食，叫做“和食”。这种饮食模式强调吃完整的、当季的食物，比如鱼、各种蔬菜、米饭和豆制品，很少含有添加糖和不健康脂肪。除了食材，饮食文化也很关键。日本人喜欢“一汁三菜”，保证了一餐的均衡和多样。还有一种文化习惯，叫“腹八分”，就是吃到八分饱就停下，这本身就在鼓励节制。
更重要的是，日本的健康饮食文化，不是靠自觉，而是有强大的国家政策在背后支持和保护。
比如，日本在2005年通过了一部法律，叫《食育基本法》。它把食物和营养教育，提升到了国家战略的高度，系统性地融入到学校课程和社区活动里。它教孩子们均衡饮食，了解食物的来源，学习烹饪技巧，甚至食物的文化意义。
这个法律最直接的体现，就是全民学校午餐计划。日本几乎所有的小学和大部分初中，都提供由学校现场制作的、标准化的营养午餐。这个系统保证了所有孩子，不管家庭背景如何，每天至少能吃到一顿健康均衡的饭。研究证明，这个计划非常有效地降低了儿童的肥胖率，对低收入家庭的孩子效果尤其明显。
此外，日本的环境也天然鼓励活动。比如，小学生“走路上学”几乎是全民的习惯，这背后有教育部门的政策支持和整个社区的共同维护。这个简单的传统，就把适度的体力活动，无缝地植入到了孩子们的日常生活中。
日本的城市人口密度高，有极其发达高效的公共交通系统，这种城市设计，天然就促进了“功能性步行”，车辆的拥有率远远低于美国。研究表明，一个社区的“步行指数”越高，比如路网密集、商住混合、公交方便，居民的肥胖率就越低。
简单来说，在日本，默认的学校午餐是健康的，上学以及出门办杂事，默认的方式是步行，在这个环境里，你只要随大流，就不容易发胖。而在美国，默认的通勤方式是开车，每天早上送孩子上学，kiss & ride 都有几十甚至上百辆车在排队，而默认的快餐是加工食品，你如果随大流，就很容易发胖，要想保持健康，你得付出额外的努力，来对抗环境。日本模式的成功告诉我们，最有效的公共卫生策略，不是去说服个人对抗不健康的环境，而是去改变环境本身，让环境变得更健康。
失败的美国药方
面对越来越严重的肥胖危机，美国过去几十年也搞了不少公共卫生干预。但回头看，这些努力大都用心良苦，却收效甚微。
几十年来，美国政府主要的应对方式就是公众教育。最出名的就是以前的“食物金字塔”，和后来那个叫“我的餐盘”的图。这些东西的设计初衷，是给人们提供简单的视觉指导，帮你做健康选择。比如“我的餐盘”就建议你，盘子里一半得是水果蔬菜。
这个建议本身没问题，但它的效果非常有限。这些教育工具把全部责任都压在了个人身上，让你自己去对抗一个充满了便宜、方便、并且广告满天飞的不健康食品的环境。这就像是给了你一张地图，却把你扔在一片沼泽地里，你是很难独自走出去的。
但是，在一片失败的尝试中，有一个成功的例外，就是2010年通过的《健康无饥饿儿童法案》，它为学校出售的食品设定新的营养标准，增加水果、蔬菜和全谷物的供应，减少不健康成分，包括限制钠、饱和脂肪和反式脂肪的含量，并要求只提供低脂或脱脂牛奶。研究表明，法案实施之后，贫困儿童的肥胖风险大幅下降，学龄儿童的身体质量指数有所好转，逆转了之前这个指数一直在上升的趋势。
这个法案的成功，提供了一个强有力的证据，那就是，直接改变食物环境，比单靠个人选择更有效。但这也暴露了美国联邦政策一个根本性的、可以说是精神分裂的矛盾。一方面，像美国疾控中心这样的卫生部门，在花钱努力对抗肥胖。而另一方面，另一套强大得多的政策，也就是我们前面讲的《农业法案》，却在给肥胖问题火上浇油。政府一边花钱鼓励你吃水果蔬菜，一边又花更多的钱去补贴那个让垃圾食品变得无处不在的农业系统。
在美国，肥胖危机不仅仅是一个公共健康问题，更是一个政治经济问题。这个系统制造了大量慢性病，也同时创造了巨大的利润，养活了许多人，包括一些根深蒂固的强大利益集团。
结论
美国的肥胖大流行，不是什么难解之谜，也不是美国人道德滑坡、自律意识下降。罪魁祸首不是某一种食物，也不是某一家公司，而是整个美国的社会生态系统，过去六十年它持续优化，目标就是为了生产和消费掉最多的廉价卡路里。在这个系统里，肥胖不是意外，而是必然的结果。当你每天在电脑前坐八九个小时，去哪里都开车，饿了就买 Wendy’s 和麦当劳，回家就躺在沙发上刷手机的时候，你就是这个系统的一部分。除非这个系统重新设计，把人类的健康作为首要目标，否则美国的肥胖危机就不可能解决。