美国常见医保计划的含义和区别

美国的医疗保险一般都会提供多种计划,常见的选项包括两大类:

  • EPO 和 HMO:只能去 In-Network 网内诊所,Out-of-Network 网外他们只报销急救。
  • PPO 、 POS 、 MSP  和 VHP 等:网外网内都可以,但是网内医院报销比例高、更划算。

我的医疗保险是雇主提供的 BlueCross BlueShield,选项包括 EPO 、 PPO 、 MSP 和 VHP 。假如购买全家,这 4 种计划每次发工资(每月两次)自付的保险费分别是 179 、 273 、 81 和 80 美元。

常见医保计划的含义

  • EPO 全称 Exclusive Provider Organization 指定服务机构,只能去网内诊所,网外只报急救费用。
  • HMO 全称 Health Maintenance Organization 健康维护机构,与 EPO 一样只能去网内,不同之处在于 HMO 要求投保人必须有指定的初级保健医生(Primary Care Physician/全科医生/PCP),而且看专科医生(Specialist)需要 PCP 介绍(referral)。
  • PPO 全称 Preferred Provider Organization 优选医疗机构。所谓 「Preferred」 就是说最好在网络内,因为报销比例高、自付少;但也可以去网络外,只不过报销比例低、自付高。
  • POS 全称 Point Of Service 定点服务计划,介于 PPO 和 HMO/EPO 之间:以网内覆盖为主,若有 PCP 介绍可去网外,但报销比例低一些;保费总体来说低于 PPO 。
  • MSP 全称 Medical Savings Plan 医疗储蓄计划,特点是保险费较低、免赔额度高,是一种 high deductible plan 。 MSP 可去网内或网外,最大的特点是可以建立一个 HSA 健康储蓄账户(Health Saving Account),发工资时划拨固定金额到这个账户、免税。与 PPO 相比,MSP 的免赔额度更高,自费总额上限却要低。
  • VHP 全称 Value Health Plan,字面意思是很值的健康计划,因为它和 MSP 一样保费较低,但是免赔额度和自费总额都很高。

免赔额度(deductible)和自付额度(out-of-pocket)的区别是什么呢?

举例来说,假设根据你的医保计划,看医生自己需要先付 200 美元部分、保险不管,那么这就是你的免赔额度;再假设本次看医生总共花费 1000 美元,超出 200 美元部分,保险负责 90% 为(1000-200)× 90% = 720 美元、自付 10% 为 80 美元,那么你的自付额度总共是 200 + 80 = 280 美元。

几种常见医保计划最大的区别

About.com 医疗保险专家 Elizabeth Davis 简单比较了一下几种常见保险计划最大的区别 [来源]

常见医保计划的主要区别
(制表:美国攻略)

医保计划 HMO POS EPO PPO
指定 PCP 需要 需要 不需要 不需要
Referral [1] 需要 需要 不需要 不需要
事先审核 [2] 通常不用 通常不用 需要 需要
网外医疗机构 不覆盖 需要 referral 不覆盖 覆盖
自付比例 网内低、网外高
自己索赔 [3] 不需要 网外需要 不需要 网外需要
  • [注 1] 指去专科医生看病是否需要 PCP 的 referral 。
  • [注 2] 「Pre-authorization」,也叫 「Prior Authorization」 或 「Pre-certificate」,  指去医疗机构看病前是否需要提前取得保险公司的同意。我选择的保险计划需要 pre-authorization 的,但是到目前为止都是医院或诊所去和保险公司沟通核实,并且没有一例被驳回,所以对我来说并没有什么影响和不便。
  • [注 3]  指是否需要自己去向保险公司提交材料报销。以 PPO 为例,如果你到网外的医疗机构,需要自己先付钱,然后再向保险公司索赔。

几种保险计划覆盖项目和比例的对比

我公司今年可选的保险计划有 EPO 、 PPO 、 MSP 和 VHP 。每个州、每家保险公司、甚至每个雇主提供的保险计划都不一样,下面的对比仅供参考,只是以实例让你对这几种保险计划有更清晰的认识。 EPO 只覆盖网内,其他三种保险计划都含网内和网外的覆盖。

常见医保计划覆盖项目和比例
(制表:美国攻略)

项目 EPO PPO
网内
PPO
网外
MSP
网内
MSP
网外
VHP
网内
VHP
网外
年度免赔额上限
– 个人 $300 $600 $750 $2,500 $2,500 $5,000 $5,000
– 全家 $600 $1,200 $1,500 $5,000 $5,000 $10,000 $10,000
年度自付上限
– 个人 $2,000 $4,000 $5,000 $3,500 $4,500 $6,450 $8,500 含 dedct.
– 全家 $4,000 $8,000 $10,000 $7,000 $9,000 $12,900 $17,000 含 dedct.
已有疾病限制
终生限额
看医生
– 全科医生 $20* $25* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
– 专科医生 $30* $35* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
疾病预防
– 儿童预防 100% 100% 60% 100%* 60%* 100%* 50%* *0 dedct.
– 疫苗 100% 100% 60% 100%* 60%* 100%* 50%* *0 dedct.
– 成人体检 100% 100% 60% 100%* 60%* 100%* 50%* *0 dedct.
– 妇科 100% 100% 60% 100%* 60%* 100%* 50%* *0 dedct.
– 乳房 X 光 100% 100% 60% 100%* 60%* 100%* 50%* *0 dedct.
第三方 Lab 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%
紧急情况
– 看医生 $30* $35* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
– ER 急诊 $150* $150* $150* 80% 80% 60% 60% *copay
住院则免
– 救护车 90% 80% 80% 80% 80% 60% 60%
生育
– 怀孕确认 $20* $25* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
– 产检接生 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%
– 住院护理 $250
90%*
$250
80%*
60% 80% 60% 60% 50% copay
剩余部分
住院 $250* $250* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
– 医生诊断 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%
– 入院检查 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%
– 住院许可 * * * * * * *
门诊手术 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%
住院手术
– 手术费用 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%
– 第二意见 $30* $35* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
门诊康复 $30* $35* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
运动言语理疗 75 次 75 次 75 次 75 次 75 次 75 次 75 次
脊椎理疗 45 次 45 次 45 次 45 次 45 次 45 次 45 次
特别服务
– 专业护理设施 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50% max 60 天
– 居家护理 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50% max 200 次
– 临终关怀 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50% max 210 天
耐用医疗设备 90% 80% 80% 80% 80% 60% 60%
假肢 90% 80% 80% 80% 80% 60% 60%
精神健康
– 住院 $250
90%*
$250
80%*
60% 80% 60% 60% 50% *copay
剩余部分
– 门诊 $20* $25* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
戒酒戒毒
– 住院 $250
90%*
“$250
80%*
60% 80% 60% 60% 50% *copay
剩余部分
– 门诊 $20* $25* 60% 80% 60% 60% 50% *copay

哪种保险计划最合算?

各种保险计划的存在都有自己的道理。哪一种最好、最划算,因人而异。总体上来说,

  • EPO/HMO 保费较高,只能看网络内医生,自付最少。
  • PPO/POS 的保费最高,可看网内网外医生,自付较高。
  • MSP/VHP 的保费最低,可看网内网外医生,自付最高。

我这两年选择的都是 EPO,原因是:

  • 在大华府地区,BCBS 这种大的保险公司,遍地都是 In-Network 合作伙伴。我目前去过的所有医院、门诊、产科等,没有一家是 Out-of-Network,没必要选择同时覆盖网内和网外的医保计划。
  • EPO 的保险费比 PPO 便宜。上面提到了,我一家三口选择 EPO,每半个月自付保险费 179 美元,而选择 PPO 则是 273 美元。
  • EPO 的报销比例最高、自付最少。这两年因为生孩子,我最关心的就是个人和全家自付额度的上限。生 Ethan 的时候,因为早产住了 NICU,总花费超过 6 万美金,自付大约 2,700 美元,剩下的都是保险公司出。

每个人的情形不一样:有些身体健康、没有孩子的单身年轻人会选保费最低的 MSP/VHP,对于他们来说生病的机率极低,不需要很好的 coverage,多留点现金在手里更划算。

美国医保常见险种和福利

没有医疗保险怎么办?

招聘兼职 | 免责声明 | 利益披露

扫描二维码转发

#982

关注我们的社媒

@灯塔国
选择显示项目(其他会隐藏)
  • 图片
  • 链接
  • Custom attributes
  • Attributes
  • Custom fields
Click outside to hide the compare bar
对比
对比 ×
对比 Continue shopping