美国的医疗保险一般都会提供多种计划，常见的选项包括两大类：
- EPO 和 HMO：只能去 In-Network 网内诊所，Out-of-Network 网外他们只报销急救。
- PPO、POS、MSP 和 VHP 等：网外网内都可以，但是网内医院报销比例高、更划算。
我的医疗保险是雇主提供的 BlueCross BlueShield，选项包括 EPO、PPO、MSP 和 VHP。假如购买全家，这 4 种计划每次发工资（每月两次）自付的保险费分别是 179、273、81 和 80 美元。
常见医保计划的含义
- EPO 全称 Exclusive Provider Organization 指定服务机构，只能去网内诊所，网外只报急救费用。
- HMO 全称 Health Maintenance Organization 健康维护机构，与 EPO 一样只能去网内，不同之处在于 HMO 要求投保人必须有指定的初级保健医生（Primary Care Physician／全科医生／PCP），而且看专科医生（Specialist）需要 PCP 介绍（referral）。
- PPO 全称 Preferred Provider Organization 优选医疗机构。所谓 「Preferred」 就是说最好在网络内，因为报销比例高、自付少；但也可以去网络外，只不过报销比例低、自付高。
- POS 全称 Point Of Service 定点服务计划，介于 PPO 和 HMO/EPO 之间：以网内覆盖为主，若有 PCP 介绍可去网外，但报销比例低一些；保费总体来说低于 PPO。
- MSP 全称 Medical Savings Plan 医疗储蓄计划，特点是保险费较低、免赔额度高，是一种 high deductible plan。MSP 可去网内或网外，最大的特点是可以建立一个 HSA 健康储蓄账户（Health Saving Account），发工资时划拨固定金额到这个账户、免税。与 PPO 相比，MSP 的免赔额度更高，自费总额上限却要低。
- VHP 全称 Value Health Plan，字面意思是很值的健康计划，因为它和 MSP 一样保费较低，但是免赔额度和自费总额都很高。
免赔额度（deductible）和自付额度（out-of-pocket）的区别是什么呢？
举例来说，假设根据你的医保计划，看医生自己需要先付 200 美元部分、保险不管，那么这就是你的免赔额度；再假设本次看医生总共花费 1000 美元，超出 200 美元部分，保险负责 90% 为（1000-200）× 90% = 720 美元、自付 10% 为 80 美元，那么你的自付额度总共是 200 + 80 = 280 美元。
几种常见医保计划最大的区别
About.com 医疗保险专家 Elizabeth Davis 简单比较了一下几种常见保险计划最大的区别[来源]：
常见医保计划的主要区别
（制表：美国攻略）
| 医保计划 | HMO | POS | EPO | PPO |
|---|---|---|---|---|
| 指定 PCP | 需要 | 需要 | 不需要 | 不需要 |
| Referral [1] | 需要 | 需要 | 不需要 | 不需要 |
| 事先审核 [2] | 通常不用 | 通常不用 | 需要 | 需要 |
| 网外医疗机构 | 不覆盖 | 需要 referral | 不覆盖 | 覆盖 |
| 自付比例 | 低 | 网内低、网外高 | 低 | 高 |
| 自己索赔 [3] | 不需要 | 网外需要 | 不需要 | 网外需要 |
- [注 1] 指去专科医生看病是否需要 PCP 的 referral。
- [注 2] 「Pre-authorization」，也叫 「Prior Authorization」 或 「Pre-certificate」， 指去医疗机构看病前是否需要提前取得保险公司的同意。我选择的保险计划需要 pre-authorization 的，但是到目前为止都是医院或诊所去和保险公司沟通核实，并且没有一例被驳回，所以对我来说并没有什么影响和不便。
- [注 3] 指是否需要自己去向保险公司提交材料报销。以 PPO 为例，如果你到网外的医疗机构，需要自己先付钱，然后再向保险公司索赔。
几种保险计划覆盖项目和比例的对比
我公司今年可选的保险计划有 EPO、PPO、MSP 和 VHP。每个州、每家保险公司、甚至每个雇主提供的保险计划都不一样，下面的对比仅供参考，只是以实例让你对这几种保险计划有更清晰的认识。EPO 只覆盖网内，其他三种保险计划都含网内和网外的覆盖。
常见医保计划覆盖项目和比例
（制表：美国攻略）
| 项目 | EPO | PPO 网内 | PPO 网外 | MSP 网内 | MSP 网外 | VHP 网内 | VHP 网外 | 注 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 年度免赔额上限 | ||||||||
| – 个人 | $300 | $600 | $750 | $2,500 | $2,500 | $5,000 | $5,000 | |
| – 全家 | $600 | $1,200 | $1,500 | $5,000 | $5,000 | $10,000 | $10,000 | |
| 年度自付上限 | ||||||||
| – 个人 | $2,000 | $4,000 | $5,000 | $3,500 | $4,500 | $6,450 | $8,500 | 含 dedct. |
| – 全家 | $4,000 | $8,000 | $10,000 | $7,000 | $9,000 | $12,900 | $17,000 | 含 dedct. |
| 已有疾病限制 | 无 | 无 | 无 | 无 | 无 | 无 | 无 | |
| 终生限额 | 无 | 无 | 无 | 无 | 无 | 无 | 无 | |
| 看医生 | ||||||||
| – 全科医生 | $20* | $25* | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay |
| – 专科医生 | $30* | $35* | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay |
| 疾病预防 | ||||||||
| – 儿童预防 | 100% | 100% | 60% | 100%* | 60%* | 100%* | 50%* | *0 dedct. |
| – 疫苗 | 100% | 100% | 60% | 100%* | 60%* | 100%* | 50%* | *0 dedct. |
| – 成人体检 | 100% | 100% | 60% | 100%* | 60%* | 100%* | 50%* | *0 dedct. |
| – 妇科 | 100% | 100% | 60% | 100%* | 60%* | 100%* | 50%* | *0 dedct. |
| – 乳房 X 光 | 100% | 100% | 60% | 100%* | 60%* | 100%* | 50%* | *0 dedct. |
| 第三方 Lab | 90% | 80% | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | |
| 紧急情况 | ||||||||
| – 看医生 | $30* | $35* | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay |
| – ER 急诊 | $150* | $150* | $150* | 80% | 80% | 60% | 60% | *copay 住院则免 |
| – 救护车 | 90% | 80% | 80% | 80% | 80% | 60% | 60% | |
| 生育 | ||||||||
| – 怀孕确认 | $20* | $25* | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay |
| – 产检接生 | 90% | 80% | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | |
| – 住院护理 | $250 90%* | $250 80%* | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | copay 剩余部分 |
| 住院 | $250* | $250* | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay |
| – 医生诊断 | 90% | 80% | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | |
| – 入院检查 | 90% | 80% | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | |
| – 住院许可 | * | * | * | * | * | * | * | |
| 门诊手术 | 90% | 80% | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | |
| 住院手术 | ||||||||
| – 手术费用 | 90% | 80% | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | |
| – 第二意见 | $30* | $35* | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay |
| 门诊康复 | $30* | $35* | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay |
| 运动言语理疗 | 75 次 | 75 次 | 75 次 | 75 次 | 75 次 | 75 次 | 75 次 | |
| 脊椎理疗 | 45 次 | 45 次 | 45 次 | 45 次 | 45 次 | 45 次 | 45 次 | |
| 特别服务 | ||||||||
| – 专业护理设施 | 90% | 80% | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | max 60 天 |
| – 居家护理 | 90% | 80% | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | max 200 次 |
| – 临终关怀 | 90% | 80% | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | max 210 天 |
| 耐用医疗设备 | 90% | 80% | 80% | 80% | 80% | 60% | 60% | |
| 假肢 | 90% | 80% | 80% | 80% | 80% | 60% | 60% | |
| 精神健康 | ||||||||
| – 住院 | $250 90%* | $250 80%* | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay 剩余部分 |
| – 门诊 | $20* | $25* | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay |
| 戒酒戒毒 | ||||||||
| – 住院 | $250 90%* | “$250 80%* | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay 剩余部分 |
| – 门诊 | $20* | $25* | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay |
哪种保险计划最合算？
各种保险计划的存在都有自己的道理。哪一种最好、最划算，因人而异。总体上来说，
- EPO／HMO 保费较高，只能看网络内医生，自付最少。
- PPO／POS 的保费最高，可看网内网外医生，自付较高。
- MSP／VHP 的保费最低，可看网内网外医生，自付最高。
我这两年选择的都是 EPO，原因是：
- 在大华府地区，BCBS 这种大的保险公司，遍地都是 In-Network 合作伙伴。我目前去过的所有医院、门诊、产科等，没有一家是 Out-of-Network，没必要选择同时覆盖网内和网外的医保计划。
- EPO 的保险费比 PPO 便宜。上面提到了，我一家三口选择 EPO，每半个月自付保险费 179 美元，而选择 PPO 则是 273 美元。
- EPO 的报销比例最高、自付最少。这两年因为生孩子，我最关心的就是个人和全家自付额度的上限。生 Ethan 的时候，因为早产住了 NICU，总花费超过 6 万美金，自付大约 2,700 美元，剩下的都是保险公司出。
每个人的情形不一样：有些身体健康、没有孩子的单身年轻人会选保费最低的 MSP／VHP，对于他们来说生病的机率极低，不需要很好的 coverage，多留点现金在手里更划算。
《美国医保常见险种和福利》没有医疗保险怎么办？
- 看病参见：没有医疗保险在美国看病能怎样省钱？
- 买药参见：没有医疗保险在美国买处方药如何省钱？
- 美国居家常备的 OTC 非处方药，请参见这篇文章。
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您好，请问针对怀孕生产有哪种保险推荐呢？是否可以可以生完孩子后换其它保险类型？是否有什么影响？
最好选择 low deductible, low out of pocket 的，确保你的医生有在 network 内。
感谢您的回复，也感谢提供这样一个可以帮助大家的平台供我们咨询。另外 对医疗储蓄计划很感兴趣，请问这个是不可以和其他健康保险共存吗？一般折扣是多少呢？适合孕妇吗？因为平时几乎不去医院，不知道这个是否可行
怀孕建议 low deductible, low out of pocket 的保险。（和 Fan Zhao 的建议一样）
HSA 我们有写文章介绍过：《HSA 健康储蓄账户详解及 2023/2024 年上限》
您好，杨老师，向您请教我的问题。我用的是 UHC 的 EPO 计划，我家小孩每年都有一次体检，所以在去体检前我打电话咨询 UHC 客服，体检的儿科诊所是不是网络内的，客服在系统内查到了这家儿科诊所，很明确的说是网络内诊所并且体检时保险是全额报销且免费的。我们去体检的儿科诊室，前台工作人员也说接受 UHC 保险、体检也是免费。但是昨晚我在 UHC 个人账户上看到，保险拒绝报销，理由是体检医生是网络外，账单金额不小。我自己检索，发现体检的儿科诊所中有的医生的确是 EPO 网络内医生，但是给我家小孩体检的医生是网络外的。请问这种情况我们应该怎么处理?
打给诊所（发出账单的单位），问付现金有没有折扣，有没有分期付款计划。
我有初步和诊所 bill department 沟通，他们说再和保险公司沟通，能不能换一个 code 收费。我也是醉了，预约前问得清清楚楚的，现在还得这样。要保证具体医生和诊所都是网络内的。老美的医生很多都是多点执业，这里面的可操作空间太大了，一不小心就会被坑。感谢。有后续再和您反馈。
非常感谢您的建议。我和 Billing department 联系了两次，billing department 的人第一次说这是诊所和保险公司的沟通，我什么都不用做。第二次又说他们已经换了收费 code，会 reprocess，hopefully 会接受。第二次口气明显有点虚。
我也和 UHC 客服联系了，UHC 客服说需要 Billing department 换成这个诊所的 code 来收费，不能用这个医生的 code 收费。美国医生多点执业，诊所和医生本人必须都是网络内。一不小心就要掉坑里。个人感觉老美的医疗收费弹性很大，code 非常随意。。。后续有进展再来反馈。
同一个医疗操作竟然还有医生/诊所不同的 code，涨姿势了。
Dear Mr.Yang:
非常感谢您提供这个平台 and answers to 读者 s……！！
My question is about medicare and I’m in California.
In 加州，the Service Area for Medicare Advantage and other Heath plans is 如下：
Monthly Premium
Out-of-Pocket Limits
Primary Care Visit
Sprcialist Visit
Chemo Drugs
……（略去）
其中一项—> Out-of-Pocket Limits—> The amount 各个保险公司是不同的.
问了几个同龄人, 都不知道具体的内容. 曾 called one of 保险公司, 连 Miss of service 都不是很明白.
笔者读了您上面举的例子, 心中仍有疑问, 只好提笔写这封信, 请百忙之中回信一封, 不胜感激 !!
Out of pocket limit 就是一年内你自付的最高额。如果你的保险最高额是 1 万的话，表示你一年里最多自掏腰包 1 万块，超过的数额保险公司全报。
Dear Miss Zhao，多谢您的回复 ！
读了您的回信，笔者的理解是：
一个保险公司的某种 paln 的 Out -of -pocket-Limit ，就是该 plan 的最大保险额。
例如：
某人加入的是 Anthem Blu Cross 的 HMO, 其 Out -of -pocket-Limit 是 $7550, 那这个数目就是这个人加入的保险的最大保险额？
Out-of-pocket limit 是你自己往外掏钱的上限，包括 deductible、copay，不包括保险费。不是什么「最大保险额」。
如果你的 out-of-pocket limit 是 $7,550，全年你看医生往外掏 deductible、copay 等等，最多 $7,550，超出这个上限的部分，比如说你住院花了一百万，全部是保险公司负责。
您好，我老公公司也是买的 BCBS 的，我今年夏天刚毕业想加进他的保险。但是年底可能会回国，想知道我如果加进去是不是需要交一整个 policy year（我们这个是每年 4 月 1 日开始）？就是不可以随时退出来？
1、不是。2、可以。
请问新移民适合买什么保险呢？没有工作。
如果不能加入家人的其他保险计划，可以买 Obamacare:《2024 年如何申请 Obamacare 奥巴马医保计划（Healthcare.gov）》
前年年底结婚加到我老公保险里，也没问费用的问题。想着大公司应该不错，去年报税还没关注费用。今年产检发现个人的自付要 1500 开始报销，个人口袋最大之处额是 5000。感觉不便宜，然后看了一下去年的保险费用，我老公和他一个孩子一年 16800，加了我后 19 年的费用我们三个人涨到了 2 万九千多。真是太恐怖了，我们是 PPO 的 BCBS 的保险。相当于加我一个人加了一万 3 的每年的保险费用。
你的是 low deductible high premium 型的保险，这个价格是正常的。
大姐，你家三口人一年三万块美金买保险算划算？1500 deductible 还算是低自费么？真是太逗了。
是你不了解美国保险，我的保险是 low premium high deductible，我的 deductible 是 $13,000 你还觉得你的贵么。你买的属于 high premium low deductible，如果你预见今年将要花很多钱在医疗上，那么这种保险其实是适合的，因为 $1,500 后保险就 kick in，而且 max out of pocket 也不会很高。
你真逗，要是能遇见什么时候生病谁还会买保险呢？而且两个大人一个孩子就一年三万美金的医疗保险。美国人收入有那么高么？一个人的 Max out pocket 也是要 5000 。你说的一年没事天天去医院的人最合适。
请好好说话。如果你再说「大姐你真逗」，我会删除你的评论。
现在大家都精神紧张，能逗您笑也是我的荣幸。我有一年还真预见了自己会花很多医疗费，那就是我怀孕那年。美国医疗费用高、保险费用高是常态。如果你认为保费太高无法承受，可以选择保费低的，或者干脆不要用公司保险，自己买商业保险，选择就更多了。美国医疗费用高、保险费用高是常态。港真，个人支出额最高 5 千真的不高了。
您好！可以解释下上面那张「常见医保覆盖项目和比例」表吗？比如那个 PPO 网内，看医生，写 $25，是指自付 $25 吗？还是只报销 $25？下面的疾病预防比例 100% 是指保险 cover 全部费用，是吧？请问这些数据来自哪里？因为，我和先生是 PPO，但 decuctible 一共是 3000，自付是 6000。并且上次我去看下 PPO 网内的家庭医生，仅咨询了一些问题，账单过来是 $182.03，还是经过 adjustment 以后的金额 (总共 charge$242)。这看起来有点太高了。跟我看 urgent 收的一样的钱。因为是老公在单位参加的保险，他太烦这些不愿意了解具体内容。但是我想弄清楚。所以谢谢您，麻烦您有空回复。
（1）最后一列有注释：「Copay」，即自付 $25，其余由保险公司负责。（2）数据来源：文中有说明，这是我公司给员工提供的保险计划。（3）不同州、不同区域、不同保险公司、不同雇主提供的保险计划都不一样，不能直接横向比较（没有意义）。（4）你应该去问你老公、或公司 HR、或者你们的保险公司。原因有二：（a）前面说了，每个人的保险计划不一样，不能直接横向比较。（b）你和你老公的切身利益，如果你老公都觉得太烦，我为什么要浪费我的时间跟你解释呢？ If he doesn’t care, I couldn’t care less.
谢谢 @Derek Yang！
每个保险，每个州都不一样，请确认你们的保险是不是要选择固定一位家庭医生告诉保险公司
你要看看你的保险 co-pay、co-insurance 是多少。如果你对账单有疑问，还可以查保险公司 explanation of benefits，保险公司应该在处理完这次 claim 后寄给你，或在保险公司网站可以查到，这份表格解释了你这次就医的报销情况。
想咨询一下，PPO 转为 EPO 需要多久时间啊？是不是一年只能转换一次。
医保每年有固定的购买日期，称为 open enrollment period，在此之外，除非有 life events，否则不能买、也不能转换。今年 Obamacare 的 open enrollment 是 2019/11/01-12/15，若你是通过雇主购买，问你的雇主／HR。
参见：《2024 奥巴马医保（特殊）开放期和 Life Events》。