健康医药

美国常见医保计划的含义和区别

美国的医疗保险一般都会提供多种计划,常见的选项包括两大类:

  • EPO 和 HMO:只能去 In-Network 网内诊所,Out-of-Network 网外他们只报销急救。
  • PPO、POS、MSP 和 VHP 等:网外网内都可以,但是网内医院报销比例高、更划算。

我的医疗保险是雇主提供的 BlueCross BlueShield,选项包括 EPO、PPO、MSP 和 VHP。假如购买全家,这4种计划每次发工资(每月两次)自付的保险费分别是179、273、81和80美元。

常见医保计划的含义

  • EPO 全称 Exclusive Provider Organization 指定服务机构,只能去网内诊所,网外只报急救费用。
  • HMO 全称 Health Maintenance Organization 健康维护机构,与 EPO 一样只能去网内,不同之处在于 HMO 要求投保人必须有指定的初级保健医生(Primary Care Physician/全科医生/PCP),而且看专科医生(Specialist)需要 PCP 介绍(referral)。
  • PPO 全称 Preferred Provider Organization 优选医疗机构。所谓 “Preferred” 就是说最好在网络内,因为报销比例高、自付少;但也可以去网络外,只不过报销比例低、自付高。
  • POS 全称 Point Of Service 定点服务计划,介于 PPO 和 HMO/EPO 之间:以网内覆盖为主,若有 PCP 介绍可去网外,但报销比例低一些;保费总体来说低于 PPO。
  • MSP 全称 Medical Savings Plan 医疗储蓄计划,特点是保险费较低、免赔额度高,是一种 high deductible plan。MSP 可去网内或网外,最大的特点是可以建立一个 HSA 健康储蓄账户(Health Saving Account),发工资时划拨固定金额到这个账户、免税。与 PPO 相比,MSP 的免赔额度更高,自费总额上限却要低。
  • VHP 全称 Value Health Plan,字面意思是很值的健康计划,因为它和 MSP 一样保费较低,但是免赔额度和自费总额都很高。

免赔额度(deductible)和自付额度(out-of-pocket)的区别是什么呢?

举例来说,假设根据你的医保计划,看医生自己需要先付200美元部分、保险不管,那么这就是你的免赔额度;再假设本次看医生总共花费1000美元,超出200美元部分,保险负责90%为(1000-200)× 90% = 720美元、自付10%为80美元,那么你的自付额度总共是 200 + 80 = 280 美元。

几种常见医保计划最大的区别

About.com 医疗保险专家 Elizabeth Davis 简单比较了一下几种常见保险计划最大的区别 [来源]

常见医保计划的主要区别
(制表:美国攻略)

医保计划 HMO POS EPO PPO
指定 PCP 需要 需要 不需要 不需要
Referral [1] 需要 需要 不需要 不需要
事先审核 [2] 通常不用 通常不用 需要 需要
网外医疗机构 不覆盖 需要 referral 不覆盖 覆盖
自付比例 网内低、网外高
自己索赔 [3] 不需要 网外需要 不需要 网外需要
  • [注1] 指去专科医生看病是否需要 PCP 的 referral。
  • [注2] “Pre-authorization”,也叫 “Prior Authorization” 或 “Pre-certificate”, 指去医疗机构看病前是否需要提前取得保险公司的同意。我选择的保险计划需要 pre-authorization 的,但是到目前为止都是医院或诊所去和保险公司沟通核实,并且没有一例被驳回,所以对我来说并没有什么影响和不便。
  • [注3] 指是否需要自己去向保险公司提交材料报销。以 PPO 为例,如果你到网外的医疗机构,需要自己先付钱,然后再向保险公司索赔。

几种保险计划覆盖项目和比例的对比

我公司今年可选的保险计划有 EPO、PPO、MSP 和 VHP。每个州、每家保险公司、甚至每个雇主提供的保险计划都不一样,下面的对比仅供参考,只是以实例让你对这几种保险计划有更清晰的认识。EPO 只覆盖网内,其他三种保险计划都含网内和网外的覆盖。

常见医保计划覆盖项目和比例
(制表:美国攻略)

项目 EPO PPO
网内
PPO
网外
MSP
网内
MSP
网外
VHP
网内
VHP
网外
年度免赔额上限
- 个人 $300 $600 $750 $2,500 $2,500 $5,000 $5,000  
- 全家 $600 $1,200 $1,500 $5,000 $5,000 $10,000 $10,000  
年度自付上限
- 个人 $2,000 $4,000 $5,000 $3,500 $4,500 $6,450 $8,500 含 dedct.
- 全家 $4,000 $8,000 $10,000 $7,000 $9,000 $12,900 $17,000 含 dedct.
已有疾病限制  
终生限额  
看医生
- 全科医生 $20* $25* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
- 专科医生 $30* $35* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
疾病预防
- 儿童预防 100% 100% 60% 100%* 60%* 100%* 50%* *0 dedct.
- 疫苗 100% 100% 60% 100%* 60%* 100%* 50%* *0 dedct.
- 成人体检 100% 100% 60% 100%* 60%* 100%* 50%* *0 dedct.
- 妇科 100% 100% 60% 100%* 60%* 100%* 50%* *0 dedct.
- 乳房X光 100% 100% 60% 100%* 60%* 100%* 50%* *0 dedct.
第三方 Lab 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%  
紧急情况
- 看医生 $30* $35* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
- ER 急诊 $150* $150* $150* 80% 80% 60% 60% *copay
住院则免
- 救护车 90% 80% 80% 80% 80% 60% 60%  
生育
- 怀孕确认 $20* $25* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
- 产检接生 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%  
- 住院护理 $250
90%*
$250
80%*
60% 80% 60% 60% 50% copay
剩余部分
住院 $250* $250* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
- 医生诊断 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%  
- 入院检查 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%  
- 住院许可 * * * * * * *  
门诊手术 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%  
住院手术
- 手术费用 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%  
- 第二意见 $30* $35* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
门诊康复 $30* $35* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
运动言语理疗 75 次 75 次 75 次 75 次 75 次 75 次 75 次  
脊椎理疗 45 次 45 次 45 次 45 次 45 次 45 次 45 次  
特别服务
- 专业护理设施 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50% max 60天
- 居家护理 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50% max 200次
- 临终关怀 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50% max 210天
耐用医疗设备 90% 80% 80% 80% 80% 60% 60%  
假肢 90% 80% 80% 80% 80% 60% 60%  
精神健康
- 住院 $250
90%*
$250
80%*
60% 80% 60% 60% 50% *copay
剩余部分
- 门诊 $20* $25* 60% 80% 60% 60% 50% *copay
戒酒戒毒
- 住院 $250
90%*
"$250
80%*
60% 80% 60% 60% 50% *copay
剩余部分
- 门诊 $20* $25* 60% 80% 60% 60% 50% *copay

哪种保险计划最合算?

各种保险计划的存在都有自己的道理。哪一种最好、最划算,因人而异。总体上来说,

  • EPO/HMO 保费较高,只能看网络内医生,自付最少。
  • PPO/POS 的保费最高,可看网内网外医生,自付较高。
  • MSP/VHP 的保费最低,可看网内网外医生,自付最高。

我这两年选择的都是 EPO,原因是:

  • 在大华府地区,BCBS 这种大的保险公司,遍地都是 In-Network 合作伙伴。我目前去过的所有医院、门诊、产科等,没有一家是 Out-of-Network,没必要选择同时覆盖网内和网外的医保计划。
  • EPO 的保险费比 PPO 便宜。上面提到了,我一家三口选择 EPO,每半个月自付保险费179美元,而选择 PPO 则是273美元。
  • EPO 的报销比例最高、自付最少。这两年因为生孩子,我最关心的就是个人和全家自付额度的上限。生 Ethan 的时候,因为早产住了 NICU,总花费超过 6 万美金,自付大约 2,700 美元,剩下的都是保险公司出。

每个人的情形不一样:有些身体健康、没有孩子的单身年轻人会选保费最低的 MSP/VHP,对于他们来说生病的机率极低,不需要很好的 coverage,多留点现金在手里更划算。

没有医疗保险怎么办?

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生于湘西农村,毕业于北京大学,曾在广东省中山电视台、北京盛唐传扬公关公司、迪思传媒集团工作,2012 年底搬到美国首都华府,两个儿子都在 Arlington 出生,先后在 Falls Church 和 Vienna 买了两套房。「美国攻略」给新移民提供实用可靠的美国生活信息,很多是亲身经历。如果你经常网上购物,记得用 Rebate 返利,我几年来返了6万多美元。回国探亲请参考《回国礼物攻略》。另外,我还撰写博客「戴睿可美国日记」。如果你觉得本站内容有用,欢迎点击这里订阅

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62 条评论

  1. 问题求助:我们的保险太高的原因是不是因为公司交的少?我老公计算机私企工作,ppo,他自己交170刀,给我要交850,合起来两人每月要交1020刀。问周围的朋友没有这么高的,公司只提供这种服务,所以很困惑,这个公司是对家属福利不友好吗?

    1. @Mei 你周围的朋友是和你老公同一家公司且同一种保险吗?若不是那么他们的保费对你没有参考性。你做为家属加入到你老公的保险里保费高,可能是因为公司不愿意给家属 subsidy。公司愿不愿意给家属掏钱和掏多少,是公司自己决定的。你们若不满意公司提供的保险,也可以自己购买。

  2. 你说的这些都是指工作不提供保险然后自己去买的价钱吧 我的一个月只有60块 大部分都没有deductable 所以看医生in network就付一个15块copay其他检查化验之类的全都不用出 我听说其他公司的也差不多都这样 好像是HMO 的

    1. @banana 评论前先读文章,否则我会删除你的评论。

  3. 怀孕了,保险公司给出一堆可以选择的网内医生,大家是如何选择医生的呢?有什么原则吗?有在北卡夏洛特的吗?
    谢谢

  4. 查找医生时, 2 Affiliations 是什么意思?
    谢谢

    1. @wx 没有前后文我不好判断你的意思。美国医生平时是呆在自己的诊所,如果病人需要手术或住院时需要医生在场治疗的话,医生就会去医院,和这位医生有合作的医院就是他的 affiliation。

      1. @Fan Zhao 谢谢。没法拍照片给您帮我看。还是明白了一些,谢谢

  5. 请问保险中常见的preferred allowance是什么意思呢?

    1. @WQ Preferred allowance is the amount a Preferred Provider will accept as payment in full for covered medical expenses.

  6. 你好,我和我太太买了和你一样的保险公司BCBS,但我们买的HMO。保费非常贵,两个月每个月要交900左右?想请问你每个月的保费大概多少?也可能是因为我和我太太暂时拿的是B1签证可能保费会高一些。谢谢

    1. @杨宁宇 保费和很多因素有关系,直接横向比较没有意义。我是雇主提供的保险,每月自付 $360 左右,但是雇主会支付更多。
      B1/B2 也能买常规的 BCBS 保险?不是旅游险?能仔细说说你们的情况么?我很好奇。

      1. @Derek Yang 你好,谢谢你的回复。我是四月底到的芝加哥,因为我们美国公司刚成立并且目前就我一个人,我的工作签证又必须需要银行的一些开户及汇款资料,所以我就直接和我太太拿着旅行签证一起到芝加哥。我在美国的朋友推荐了一个保险中介给我们,只需要提供护照信息和国内的医保信息就给我们买了保险,我和我太太两个人,并且我太太怀孕七个月,买了HMO的Golden项目每个月一共是900刀。

        1. @Neil 你同时有工作签证和旅游签证?还是说你是工作签证(L?H?)、你太太是旅游签证?

  7. 英文几乎为零,可以加微信具体咨询吗?

  8. 你好,我想咨询一下已经怀孕了,有绿卡可以补买保险么?

    1. @Juan 感谢奥巴马,可以。参见 healthcare.gov

  9. 你好,我是J1,我老婆是J2,最近刚发现老婆怀孕了,之前买的保险不包括孕险,请问有什么适合的保险推荐吗,想在美国这边生, 可是没有保险报销的话,这边费用太高了。拜托,急,万分感谢。

    1. @Jian 看看这篇文章,你老婆已经怀孕,能买到 cover pregnancy 的保险的机会不大。

  10. 请问 这个blue cross 保险,中国人可以买吗?(非美国籍,也没有绿卡)

    1. @friday 工作签证,学生签证者都可以买,旅游签证者不可以。

  11. 請問有沒有懷孕及生育保險的單張可發給我

    1. @Emily 及懷孕及生育保險有等後期嗎?(waiting period)

      1. @Emily 自2014年起,Affordable Care Act 规定产检和生产都必须包括在健康保险里,没有等候期。Obamacare 2018 open enrollment 已经结束,你需要联系保险公司看现在有哪些 available plans.

  12. 在美国24个年头,从来不关心工作以外的事情,尤其是健康保险类的问题。随着年龄的增长,才发现自己在美国生存的经验只限于Paycheck. Paycheck,今天看到Derek yang 的美国攻略,受益匪浅! 谢谢!

  13. 你好,我想询问一下,我看到这几个保险项目涵盖项目的对比中没有HMO的,想问问HMO 的涵盖项目可否,因为我看到我们学校提供的HMO 的保险 是500的 inpatient 的免赔额和250的 outpatient surgery的免赔额,我搞不太懂这个是什么意思?他有包括体检和预防性注射么?谢谢啦!

    1. @jyonouchi 每个保险具体涵盖的内容和赔付的数额都不一样,你光是说“我们学校提供的HMO的保险”我们无法得知它具体内容,你得去看它的handbook,一般买了保险后保险公司都会寄一本handbook给你。

  14. 提问,保险里什么叫share什么叫care

    1. @pain 我看不懂你的问题。

  15. 能再多介绍一点HMO吗?我公司可以办PPO和HMO,HMO最便宜但需要指定PCP, 请问指定PCP后,去PCP看病怎么报销?只是介绍了看网内医生100%cover,没有说PCP还是专科医生。

    1. @朱古拉面 看你的plan是怎样,假如copay $20,那么你每次就付$20,直到付到 deductible 的数额为止。

      1. @Fan Zhao 懂了,谢谢了,还有就是我们一家三口,一个1岁的宝宝,选PCP选三个还是一个?

        1. @朱古拉面 一般来说,老美的家庭会选定一个家庭医生看全家,不过你的宝宝还小,可以为他选一个儿科医生作为PCP.

  16. 不好意思 忘记说情况了 F2 刚来美国2个月发现已经怀孕 不知道该怎么买保险

    1. @boniu 怀孕也可以买的,可以加入你先生的保险。

    2. @boniu 你好!请问你买保险了吗?和你一样情况F2怀孕不知道能买到哪家的保险,我老公学校的保险Bluecross Blueshield这边规定不能加家属的,问过两家保险公司都不卖给F2。不知道你是怎么解决的保险问题,方便指点一下吗?

  17. 请问已经怀孕了可以买这个保险么 大概费用是多少啊

  18. Out of pocket不能把deductible算进吧,不然oop limit-deductible就是你的copayment费用了。比如你的deductible是2600,oop limit是3000,那你copayment的部分是3000-2600=400呢?还是3000呢?

    1. @gordonlliz Deductible and copay are both “out-of-pocket.” See here: http://bit.ly/2jL8ZUo
      Check with your insurance company if you have questions.

  19. 非常感谢你的分享,看到了你的好几篇这种类型的 详细的 介绍的分享经验的文章,非常好。

  20. 您好!请问有没有适合F2的医疗保险推荐,覆盖怀孕医保的?谢谢!今天去blue cross去买保险,他们工作人员说F2无法买他们的保险。

    1. @tian 最方便是你先生的保险能加上你。BCBS不保F2?你可以问过另一个保险员,或是别家保险公司,就google和黄页挨个找咯。

  21. Derek yang:
    你好!请问我婆婆到美国旅游需要买什么医疗保险好呢?她老人家已经80多岁了,是在国内买好还是在美国买好呢?有什么保险推荐吗?期待你的回复,谢谢!

  22. 您好?我是J1签证、我爱人是J2签证。
    我爱人刚怀孕,但是发现之前买的保险不cover产检及生小孩。
    所以我问了我们国际处,他们让我联系Blue Cross Blue Shield,说他们帮到我。
    但是我的外语不好,是不是我可以直接重新买Blue Cross Blue Shield保险吗?

  23. 看了觉得很受用 正在考虑买保险 想问一下 如果老公是公民 我们买EPO的话 我可以享受生孩子的保险吗?

    1. @7up 只要给你买了保险应该就可以。如果只是给你老公买保险、不给你买,应该不可以。

  24. 您好!我想问一下,J1签证能买EPO保险吗?这个保险有没有规定要买多少时间之后,才能cover怀孕到生产到费用呢?非常感谢!

    1. @Cristina ps. 我现在也在博主附近生活, 在Fairfax,所以我非常想借鉴博主的经验!多谢!

    2. @Cristina 1. J1 签证是要求必须有保险的,你应该先联系你的工作单位核实你有哪些选项,是不是必须用他们的 Group Insurance, 还是说需要自己买 Insurance Policy.
      2. 据我所知没有。

      1. @Derek Yang 我会继续了解,如果一切顺利我会在下半年开始我的这个计划。到时候我再整理我最近准备的一些笔记和心得体会分享给大家。我觉得博主您的这个网站非常有用,让我受益匪浅,也体会到华人圈的温暖。的确每个人只要贡献自己的一点小经验,汇聚起来就是大智慧,能让我们这些初来乍到的人少走许多弯路,非常感谢!我也会尽我的所能把你的这种精神传播延续。支持你!

    3. @Cristina J-1 签证我建议买针对国际学生的保险,能waive pre-existing condition,如果预计要生产,买deductible 低的最好。我好几年都是买 PSI 或者 PGH Global 的学生保险,实际都是是 United Healthcare Student Resources 运营。都是 PPO, 几乎所有医院医生都是 in-network,所有 preventive care 都包含。这个保险规定怀孕在投保后开始即 cover 相关费用。如果投保前有其他类似保险,则免除 pre-existing condition exclusions, 没有怀孕时间/目前健康状况的任何限制。如果是个人投保,保额很低,比美国居民的保险划算而且保障更好,如果是妻子/家人,则贵很多。本地的保险需要绿卡/居住权,J1 无法购买。第一次留言,希望有帮助。

      1. @ginny 非常感谢!您的建议对我非常有用!我打算下半年开始投保,如有疑问,还要请教您!希望能够保持联系~再次感谢您的帮助!

      2. @ginny 谢谢你和我们分享经验!

      3. @ginny 我想请教一下,PGH的保险是否可以覆盖产检费用?从最新的保险手册来看,似乎没有要求必须买保险以后怀孕。

      4. @ginny J1的访问学者应该也是可以买的PGH保险的吧

        1. @Emma 具体还是问保险公司。貌似推行奥巴马保险后,保险公司已经不能以“已怀孕”拒绝客户投保。我买的blue cross是怀孕后才买的。

          1. @Fan Zhao 你好,可以加你微信吗,想咨询一点问题

        2. @Emma 请问是否买了PGH最后?可以cover产检和生产的费用吗?

      5. @ginny 时间证明,Ginny推荐的这个保险非常靠谱。我老婆买了PGH Global这个保险,目前产检了两次,账单金额是$1800多,自己只花了$120左右,其中有$50的免赔额。唯一不好的是, PGH Global的客服太烂了,前期因为注册的问题每次打电话过去都是踢皮球。 不过UHCSR的理赔还是靠谱的。我英文水平不好,问他们有没有中文服务,他们居然现场就通过电话找了个翻译。总之太靠谱啦!

        1. @Shawn 欢迎你把自己的经历详细写出来和大家分享。

        2. @Shawn 你好,我现在是J2身份,准备怀孕,正在看PGH Global的保险,你们买的是4个保险计划的哪一个呀?我在他们四个保险介绍里没有看到孕检的赔付比例和赔付范围,所以还没有决定。我给PGH发了邮件人家还没有回。如果方便想咨询一下你们买保险和报销的情况。

        3. @Shawn 请问您老婆的是哪一种plan?

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