美国的医疗保险一般都会提供多种计划，常见的选项包括两大类：
- EPO 和 HMO：只能去 In-Network 网内诊所，Out-of-Network 网外他们只报销急救。
- PPO 、 POS 、 MSP 和 VHP 等：网外网内都可以，但是网内医院报销比例高、更划算。
我的医疗保险是雇主提供的 BlueCross BlueShield，选项包括 EPO 、 PPO 、 MSP 和 VHP 。假如购买全家，这 4 种计划每次发工资（每月两次）自付的保险费分别是 179 、 273 、 81 和 80 美元。
常见医保计划的含义
- EPO 全称 Exclusive Provider Organization 指定服务机构，只能去网内诊所，网外只报急救费用。
- HMO 全称 Health Maintenance Organization 健康维护机构，与 EPO 一样只能去网内，不同之处在于 HMO 要求投保人必须有指定的初级保健医生（Primary Care Physician／全科医生／PCP），而且看专科医生（Specialist）需要 PCP 介绍（referral）。
- PPO 全称 Preferred Provider Organization 优选医疗机构。所谓 「Preferred」 就是说最好在网络内，因为报销比例高、自付少；但也可以去网络外，只不过报销比例低、自付高。
- POS 全称 Point Of Service 定点服务计划，介于 PPO 和 HMO/EPO 之间：以网内覆盖为主，若有 PCP 介绍可去网外，但报销比例低一些；保费总体来说低于 PPO 。
- MSP 全称 Medical Savings Plan 医疗储蓄计划，特点是保险费较低、免赔额度高，是一种 high deductible plan 。 MSP 可去网内或网外，最大的特点是可以建立一个 HSA 健康储蓄账户（Health Saving Account），发工资时划拨固定金额到这个账户、免税。与 PPO 相比，MSP 的免赔额度更高，自费总额上限却要低。
- VHP 全称 Value Health Plan，字面意思是很值的健康计划，因为它和 MSP 一样保费较低，但是免赔额度和自费总额都很高。
免赔额度（deductible）和自付额度（out-of-pocket）的区别是什么呢？
举例来说，假设根据你的医保计划，看医生自己需要先付 200 美元部分、保险不管，那么这就是你的免赔额度；再假设本次看医生总共花费 1000 美元，超出 200 美元部分，保险负责 90% 为（1000-200）× 90% = 720 美元、自付 10% 为 80 美元，那么你的自付额度总共是 200 + 80 = 280 美元。
几种常见医保计划最大的区别
About.com 医疗保险专家 Elizabeth Davis 简单比较了一下几种常见保险计划最大的区别[来源]：
常见医保计划的主要区别
（制表：美国攻略）
| 医保计划 | HMO | POS | EPO | PPO |
|---|---|---|---|---|
| 指定 PCP | 需要 | 需要 | 不需要 | 不需要 |
| Referral [1] | 需要 | 需要 | 不需要 | 不需要 |
| 事先审核 [2] | 通常不用 | 通常不用 | 需要 | 需要 |
| 网外医疗机构 | 不覆盖 | 需要 referral | 不覆盖 | 覆盖 |
| 自付比例 | 低 | 网内低、网外高 | 低 | 高 |
| 自己索赔 [3] | 不需要 | 网外需要 | 不需要 | 网外需要 |
- [注 1] 指去专科医生看病是否需要 PCP 的 referral 。
- [注 2] 「Pre-authorization」，也叫 「Prior Authorization」 或 「Pre-certificate」， 指去医疗机构看病前是否需要提前取得保险公司的同意。我选择的保险计划需要 pre-authorization 的，但是到目前为止都是医院或诊所去和保险公司沟通核实，并且没有一例被驳回，所以对我来说并没有什么影响和不便。
- [注 3] 指是否需要自己去向保险公司提交材料报销。以 PPO 为例，如果你到网外的医疗机构，需要自己先付钱，然后再向保险公司索赔。
几种保险计划覆盖项目和比例的对比
我公司今年可选的保险计划有 EPO 、 PPO 、 MSP 和 VHP 。每个州、每家保险公司、甚至每个雇主提供的保险计划都不一样，下面的对比仅供参考，只是以实例让你对这几种保险计划有更清晰的认识。 EPO 只覆盖网内，其他三种保险计划都含网内和网外的覆盖。
常见医保计划覆盖项目和比例
（制表：美国攻略）
| 项目 | EPO | PPO 网内 |
PPO 网外 |
MSP 网内 |
MSP 网外 |
VHP 网内 |
VHP 网外 |
注 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 年度免赔额上限 | ||||||||
| – 个人 | $300 | $600 | $750 | $2,500 | $2,500 | $5,000 | $5,000 | |
| – 全家 | $600 | $1,200 | $1,500 | $5,000 | $5,000 | $10,000 | $10,000 | |
| 年度自付上限 | ||||||||
| – 个人 | $2,000 | $4,000 | $5,000 | $3,500 | $4,500 | $6,450 | $8,500 | 含 dedct. |
| – 全家 | $4,000 | $8,000 | $10,000 | $7,000 | $9,000 | $12,900 | $17,000 | 含 dedct. |
| 已有疾病限制 | 无 | 无 | 无 | 无 | 无 | 无 | 无 | |
| 终生限额 | 无 | 无 | 无 | 无 | 无 | 无 | 无 | |
| 看医生 | ||||||||
| – 全科医生 | $20* | $25* | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay |
| – 专科医生 | $30* | $35* | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay |
| 疾病预防 | ||||||||
| – 儿童预防 | 100% | 100% | 60% | 100%* | 60%* | 100%* | 50%* | *0 dedct. |
| – 疫苗 | 100% | 100% | 60% | 100%* | 60%* | 100%* | 50%* | *0 dedct. |
| – 成人体检 | 100% | 100% | 60% | 100%* | 60%* | 100%* | 50%* | *0 dedct. |
| – 妇科 | 100% | 100% | 60% | 100%* | 60%* | 100%* | 50%* | *0 dedct. |
| – 乳房 X 光 | 100% | 100% | 60% | 100%* | 60%* | 100%* | 50%* | *0 dedct. |
| 第三方 Lab | 90% | 80% | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | |
| 紧急情况 | ||||||||
| – 看医生 | $30* | $35* | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay |
| – ER 急诊 | $150* | $150* | $150* | 80% | 80% | 60% | 60% | *copay 住院则免 |
| – 救护车 | 90% | 80% | 80% | 80% | 80% | 60% | 60% | |
| 生育 | ||||||||
| – 怀孕确认 | $20* | $25* | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay |
| – 产检接生 | 90% | 80% | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | |
| – 住院护理 | $250 90%* |
$250 80%* |
60% | 80% | 60% | 60% | 50% | copay 剩余部分 |
| 住院 | $250* | $250* | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay |
| – 医生诊断 | 90% | 80% | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | |
| – 入院检查 | 90% | 80% | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | |
| – 住院许可 | * | * | * | * | * | * | * | |
| 门诊手术 | 90% | 80% | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | |
| 住院手术 | ||||||||
| – 手术费用 | 90% | 80% | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | |
| – 第二意见 | $30* | $35* | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay |
| 门诊康复 | $30* | $35* | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay |
| 运动言语理疗 | 75 次 | 75 次 | 75 次 | 75 次 | 75 次 | 75 次 | 75 次 | |
| 脊椎理疗 | 45 次 | 45 次 | 45 次 | 45 次 | 45 次 | 45 次 | 45 次 | |
| 特别服务 | ||||||||
| – 专业护理设施 | 90% | 80% | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | max 60 天 |
| – 居家护理 | 90% | 80% | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | max 200 次 |
| – 临终关怀 | 90% | 80% | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | max 210 天 |
| 耐用医疗设备 | 90% | 80% | 80% | 80% | 80% | 60% | 60% | |
| 假肢 | 90% | 80% | 80% | 80% | 80% | 60% | 60% | |
| 精神健康 | ||||||||
| – 住院 | $250 90%* |
$250 80%* |
60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay 剩余部分 |
| – 门诊 | $20* | $25* | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay |
| 戒酒戒毒 | ||||||||
| – 住院 | $250 90%* |
“$250 80%* |
60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay 剩余部分 |
| – 门诊 | $20* | $25* | 60% | 80% | 60% | 60% | 50% | *copay |
哪种保险计划最合算？
各种保险计划的存在都有自己的道理。哪一种最好、最划算，因人而异。总体上来说，
- EPO／HMO 保费较高，只能看网络内医生，自付最少。
- PPO／POS 的保费最高，可看网内网外医生，自付较高。
- MSP／VHP 的保费最低，可看网内网外医生，自付最高。
我这两年选择的都是 EPO，原因是：
- 在大华府地区，BCBS 这种大的保险公司，遍地都是 In-Network 合作伙伴。我目前去过的所有医院、门诊、产科等，没有一家是 Out-of-Network，没必要选择同时覆盖网内和网外的医保计划。
- EPO 的保险费比 PPO 便宜。上面提到了，我一家三口选择 EPO，每半个月自付保险费 179 美元，而选择 PPO 则是 273 美元。
- EPO 的报销比例最高、自付最少。这两年因为生孩子，我最关心的就是个人和全家自付额度的上限。生 Ethan 的时候，因为早产住了 NICU，总花费超过 6 万美金，自付大约 2,700 美元，剩下的都是保险公司出。
每个人的情形不一样：有些身体健康、没有孩子的单身年轻人会选保费最低的 MSP／VHP，对于他们来说生病的机率极低，不需要很好的 coverage，多留点现金在手里更划算。
《美国医保常见险种和福利》没有医疗保险怎么办？
- 看病参见：没有医疗保险在美国看病能怎样省钱？
- 买药参见：没有医疗保险在美国买处方药如何省钱？
- 美国居家常备的 OTC 非处方药，请参见这篇文章。
#
@