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美国医保常见险种和福利

购买医保的时候,除了选择只能去网内的 EPO/HMO、还是可去网内和网外的 PPO/MSP/VHP 等计划外,还需要选择具体的项目,包括重疾险、癌症及特殊疾病险、意外伤害险、团体定期寿险、意外死亡和截肢险 AD&D、FSA 灵活开支账户、牙科保险、视力保险等。有些项目可以不买;有些项目必须买但是有多个选项;有些项目则并不包含在常规的「医保」中,需要另外付费。

这篇文章我们介绍一下常见的险种以及福利,帮助大家分析和选择。虽然不同州及雇主提供的具体计划有所不同,但大体都会涵盖这些种类。本文内容主要参考北卡州雇员福利计划(NCFlex Benefits Enrollment Guides)。

关于 EPO、HMO、PPO、MSP、VHP,请参见《美国常见医保计划的含义和区别》。

重疾险 Critical Illness

重疾险是指当投保人被诊断为保险包含的重疾时,保险公司将支付其固定金额的费用,比如我可选的是 $15,000 和 $25,000 两个保险计划。这项保险没有 pre-existing conditions 限制,加入该计划也不需要提交任何体检报告。这项保险的购买费用和年龄有关,年龄越大保费越贵。重疾包括:

  • 心脏病 Heart Attack
  • 中风 Stroke
  • 主要器官移植 Major Organ Transplant
  • 骨髓移植 Bone Marrow Transplant
  • 恶性肿瘤 Invasive Cancer
  • 瘫痪 Paralysis
  • 终末期肾功能衰竭 End Stage Renal Failure

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有读者问:买了 PPO 这类保险,为什么还要买重疾险,是因为 PPO 在心脏病癌症这些病的治疗费上不能全报销吗?什么样的情况就不能报了呢,不是说超过自付额的都能报吗?

答:重疾险更像是一种「意外险」,和常规医疗保险是两个完全不同的概念。

常规医疗保险负责直接的医疗费用,并非万能;投保人自己要出 deductible, copay;某些项目(比如长期照护)医保可能不 cover;投保人因为生病而产生的交通、误工等损失,以及家庭经济因此陷入困境,就更不归医保管了。

重疾险通常是这样的:如果投保人确诊了某种事先约定的重大疾病,保险公司一次性赔付一笔钱,低至5K,高的有几万几十万,这笔钱投保人可以用来做任何事情,比如支付 deductible, copay, 医保不 cover 的照护费用、补贴家用(投保人重病之后可能无法工作导致家庭经济陷入危机)等。

癌症及特殊疾病险 Cancer and Specified Disease

通常医疗保险中包含癌症及特殊疾病(属于 pre-existing conditions 的除外,要看具体的保险计划)。该保险可与医疗险一同用于支付这些疾病产生的治疗费用,包括住院、手术、放射/化疗等。这项保险计划通常会提供2-3个选项,这些选项包含的疾病种类相同,但不同保费对应着不同的赔付金额。

以我的保险计划为例,该条款适用于如下疾病:艾迪生氏病、肌萎缩侧索、硬化症(Lou Gehrig's 疾病)、布鲁氏菌病、脑脊髓膜炎(细菌)、囊性纤维化、白喉、脑炎、汉森氏病、肝炎(慢性B或C)、军团病、莱姆病、肌营养不良症、多发性硬化症、重症肌无力、骨髓炎、小儿麻痹症、胆管炎(沃尔特·佩顿肝病)、原发性胆汁性肝硬化、狂犬病、雷伊综合症、发现落基山发热、猩红热、镰状细胞性贫血、系统性狼疮红斑、破伤风、肺结核、地中海贫血、伤寒等。

意外伤害险 Accident Plan

如有意外伤害,医疗保险通常会支付掉大部分医疗费用。意外伤害险则可用于支付自付额等 out-of-pocket 部分,以及因意外伤害而产生的小孩托管、家务清洁、辅助设备等费用。意外伤害险以现金补偿的方式支付,针对不同的投保人(雇员/雇员家庭)有不同的保费,但保费不受投保人年龄变化。

医保常识

团体定期寿险 Group Term Life

若投保人在保险期内死亡,其保险受益人(无指定情况下即为配偶和孩子)将会收到保险公司支付的赔偿金。若投保人在保险期外死亡,则其保险受益人将不会得到赔偿金,或只会拿到较少比例的赔偿金(依据不同的投保计划)。雇主可能会免费提供一定金额的 Group Term Life 寿险,还可能允许员工自己掏钱增加赔付额。

意外死亡和截肢险 AD&D

Accidental Death & Dismemberment (AD&D) 是指:投保人死亡或发生严重意外事故(包括工作时间内以及工作时间外),保险公司将支付赔偿金。有些雇主会为符合条件的雇员提供免费的意外死亡和截肢险。投保人也可选择更大保险额度的计划,此时需要支付一定的保费;可使用你的 FSA 或 HSA 账户。

牙科保险 Dental

美国的医疗保险极少有包含牙科的,即便有也只适用于发生意外伤害到牙齿的情况。因此,雇主通常会为雇员提供性价比相对较高的牙科保险计划。

我最近刚好联系过一名牙医,了解到一些牙科诊所会为没有牙科保险的患者提供诊所优惠套餐(in-office saving plan),通常是支付一年的费用,享受指定次数的免费预防性服务和治疗服务折扣(比如一年缴纳 $300,包括两次洗牙、两次 X-ray 以及涂氟)。

视力保险 Vision

视力保险是用于验光、配镜的保险,通常包括每年一次或两次的眼科检查,包括散瞳,以及报销一定比例的镜框、镜片、隐形眼镜等费用,一些比较好的计划可能还会包括视力保健计划、处方眼镜等。雇主提供的视力保险通常很便宜,甚至可能会有零保费的选项。

注意视力保险并不赔付因眼睛疾病而产生的治疗和手术等费用。视力保险的保费很低、赔付金额也很低,若因眼睛疾病需要治疗甚至手术,会由医疗保险支付,视力保险首先并不赔付这些费用,其次它那点赔付额也远远无济于事。最后,用于治疗近视的 Lasik 激光手术,视力保险不管、医保计划一般也不管,要自掏腰包。

如何选择自己需要的保险和福利?

总体来说是「按需选择」。比如说:

  • 你有近视、明年有眼科检查和配眼镜的计划,那么可以增加 Vision 保险。如果你没有近视/远视,也没有做眼科检查和配眼镜的计划,就没必要加。若眼睛出现疾病,有没有 Vision 无所谓 -- Vision 并不负责,而是由你的 Medical Care 部分负责。
  • 明年是否有拔牙、补牙等需求?若有的话,应该加入 Dental Plan、或选择较好/较贵的计划,因为报销额度会更高。若没有拔牙、补牙等需求,只是常规洗牙的话,可以选择较便宜的计划,甚至可以不买,用交 Dental Plan 的钱自己去看牙医。
    延伸阅读:《美国拔智齿要多少钱?
  • 年龄较大的人群,重疾隐患会增加,尤其是若有家庭病史,那么可以增加重疾险。
  • 若有适龄的孩子 Daycare,这是固定支出,当然可以提前预存 FSA 账户,能省下几百块钱的税。
    延伸阅读:《我在纽约休了4个月的带薪产假

作者介绍

本文由 Ying Li 投稿。作者介绍:爱省钱,爱钻研,爱分享。

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3 条评论

  1. 我想请教一下,买了PPO这类保险,为什么还要买重疾险,是因为PPO在心脏病癌症这些病的治疗费上不能全报销吗?什么样的情况就不能报了呢,不是说超过自付额的都能报吗?

    1. @Sheng Hang 重疾险更像是一种「意外险」,和常规医疗保险是两个完全不同的概念。

      常规医疗保险负责直接的医疗费用,并非万能;投保人自己要出 deductible, copay;某些项目(比如长期照护)医保可能不 cover;投保人因为生病而产生的交通、误工等损失,以及家庭经济因此陷入困境,就更不归医保管了。

      重疾险通常是这样的:如果投保人确诊了某种事先约定的重大疾病,保险公司一次性赔付一笔钱,低至5K,高的有几万几十万,这笔钱投保人可以用来做任何事情,比如支付 deductible, copay, 医保不 cover 的照护费用、补贴家用(投保人重病之后可能无法工作导致家庭经济陷入危机)等。

      1. @Derek Yang 谢谢杨老师详尽的回复。

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