首页 » 健康｜医药 » 美国医疗保险名词解释

美国医疗保险中有很多你可能不知道的术语。为了帮助你更好地了解医疗保险，这里列出了最常用的医疗术语和定义。

PPO (Preferred Provider Organization)

PPO 计划为受保人提供了一个医疗服务提供者的网络（network）。受保人可以选择在网络内或网络外的任何医生和医院，包括家庭医生和专科医生。 PPO 有更大的灵活性，受保人可以自行选择专科，不需要家庭医生转诊（referral）。但若受保人选择网络外的医疗服务提供者，可能需要支付更高的费用。因为 PPO 灵活性高，保费也较高。

HMO (Health Maintenance Organization)

HMO 计划要求受保人选择一个网络内的主要的医疗服务提供者 (通常是家庭医生，称为 primary Care Provider) 。此医生将负责日常诊治受保人，若需要看专科，家庭医生可将受保人转诊至其他专家。 HMO 计划的费用较低，包括保费和就医费用。劣势则是 HMO 计划需要转诊（referral）才能看专科，在医生的选择上灵活性较低。

EPO (Exclusive Provider Organization)

EPO 计划提供了一个医疗服务提供者的网络，受保人只能找网络内的医生或医院，除非是紧急情况，否则保险公司不支付网络外的服务。受保人不需要指定一位家庭医生，也可以自行看专科，不需要 referral 。

POS (Point of Service)

POS 计划结合了 PPO 和 HMO 的特点。受保人需要选择一个家庭医生，并需要转诊才能看专家，但家庭医生可为受保人转诊网络内或网络外的医生，选择网络外的医生可能需要支付更高的费用。

网络内 In-Network / 网络外 Out-of-Network

网络内是指一个医疗服务提供者（如医生、医院或诊所）与某个医疗保险公司签订了合同，并同意为该公司的受保人提供特定的费率。受保人使用网络内的医疗服务提供者时，费用会较低。保险公司会为网络内的医疗费用报销更多。网络内的医疗服务提供者会直接与保险公司结算账单，这意味着受保人不需要自己提交索赔。

反之，如果医疗服务提供者没有与保险公司签订合同，那么他们被认为是 「网络外」 的。受保人使用网络外的医生，可能需要支付更高的费用。保险公司可能只支付账单的一小部分或根本不支付。

在某些情况下，即使你访问的是网络内的医院，也可能会收到网络外的账单。例如，你可能在网络内的医院接受手术，但麻醉师可能是网络外的；或者你在网络内的诊所就诊，但检测的实验室是网络外的。医疗服务提供者需告知患者使用网络外的服务将产生的费用，由患者决定是否使用。《无意外法案》（No Surprises Act）规定，患者在不知情的情况下使用了网络外的服务而产生的高额费用，保险公司需按网络内的费率支付。

免赔额/自付额 Deductible

这是受保人在保险公司开始支付之前需要支付的金额。如果你的自付额是 $1,000，那么你需要先支付 $1,000 的医疗费用，之后保险公司才开始支付。高自付额（High Deductible）通常意味着较低的月保费，而较低自付额则可能意味着较高的月保费。

一般来说，身体健康的年轻人可购买高自付额计划，以减轻月保费负担。如果你预计本年度有较高的医疗需求，则应该购买低自付额计划，以便尽快达到自付额顶限，让保险公司开始支付。

赔付比例 Co-insurance

受保人支付的费用达到自付额，但还未达到年度 maximum out-of-pocket 时，保险公司和受保人将按照百分比共同支付的医疗费用。保单里通常会写作 80/20 co-insurance（或 60/40，50/50），表示对于超出自付额的医疗费用，保险公司付 80%，投保人付 20% 。

共付额 Co-pay

这是受保人每次获得特定医疗服务或药物时需要支付的固定金额。如果你的 Co-pay 是 $20，那么每次看医生时，你需要支付 $20 。共付额通常不计入自付额，但在某些保险计划中，它可能计入你的最大支付限额。

最大支付限额 Maximum out of pocket

最大支付限额是指在一个保险期间内（通常是一年），受保人需要支付的医疗费用的最高金额。一旦达到这个金额，保险公司将支付所有超出该金额的合格医疗费用。假设你的最大支付限额是 $10,000 。在一个保险期间内，你支付的 Deductible + Co-pay + Co-insurance 达到了 $10,000 后，保险公司将支付剩余的所有合格医疗费用，直到保险期结束。

由于《平价医疗法》（Affordable Care Act）的规定，大多数医保计划都有最大支付限额，以保护消费者不会因高昂的医疗费用而面临财务困境。

预防性医疗 Preventative Care

这是指为了预防或确定某些疾病早期迹象而进行的医疗服务，包括像体检、疫苗接种和某些筛查检查这样的服务。

主治医生/家庭医生 Primary Care Physician or Provider (PCP)

这是患者的主要医生，通常是家庭医生、内科医生或儿科医生。他/她通常是患者首先联系的医生，并可以为患者提供转诊到其他专家的建议。

月保费 Premium

这是你为医疗保险支付的费用，通常每月支付一次。无论是否使用医疗服务都需要支付。一旦停止支付月保费，保险即失效。

医疗费用说明 Explanation of Benefits (EOB)

当你或家庭成员接受医疗服务时，你的保险公司会发送给你一份文档，详细说明了为你提供的服务、保险公司支付了多少、以及你可能需要支付的费用。这不是正式的账单，但金额与最终账单相差无几。受保人收到 EOB 时无需支付。

既往病史 Pre-existing Condition

这是指在你购买或加入健康保险计划之前已经存在的健康状况或疾病。在某些保险计划中，有既往病史的人可能会被拒绝覆盖或被要求支付更高的保费。但《平价医疗法》（Affordable Care Act）规定，保险公司不得拒绝有 Pre-existing Condition 的人投保。

患者余额 Patient Balance

账单上的 Patient Balance 是指在保险支付其部分后，患者仍然需要支付的医疗费用。这可能包括自付额、共付额、赔付比例以及任何其他未被保险覆盖的费用。有时也会简单粗暴写 You owe $xxx.

处方药覆盖 Prescription Drug Coverage

这是指医疗保险计划为处方药提供的覆盖范围。这种覆盖范围可以帮助降低处方药的费用。不同的保险计划可能有不同的 「药物清单」 或 「优选药物清单」，这些清单列出了保险计划覆盖的处方药。了解这点至为重要，有些处方药若不在保险覆盖范围内的话，自费的费用相当高。

符合健康储蓄账户要求 HSA Compliant

健康储蓄账户（HSA）是一种允许个人为未来的医疗费用储蓄的税收优惠账户。为了能够为 HSA 存款，受保人必须拥有一个 「高自付额健康计划」（HDHP）。多高为之 「高自付额」 呢？以 2024 年来说，自付额达到 $1,600/人（$3,200/家庭），为高自付额健康计划。当我们说一个健康保险计划是 「HSA Compliant」 时，意思是购买这个计划后，受保人可向 HSA 帐户存款。

终身限额 Lifetime Limit

这是指保险公司在保单持有人的一生中，对某些情况愿意支付的医疗费用的最大金额。一旦达到这个限额，保险公司将不再为该保单持有人的医疗费用支付任何费用。

在美国，《平价医疗法案》（Affordable Care Act）禁止了健康保险对大多数保险计划的终身限额。这意味着，对于大多数新的健康保险计划，保险公司不得设置终身支付上限。

然而，在某些情况下，例如某些特定类型的保险或老的保险计划，可能仍然存在终身限额。因此，当购买或续订健康保险时，了解任何可能的限额是很重要的。

保费税收抵免 Premium Tax Credit

保费税收抵免是一种联邦税收抵免，可以降低或抵消医疗保险的月保费。符合条件的低/中收入家庭在 Marketplace 上面购买的医保，可获得保费税收抵免。这项抵免在每年年底的开放期，根据下一年的 「预估家庭收入」 计算得出，也称为预付保费税收抵免（APTC）。

Disclosure: We are an Amazon Associate. Some links on this website are affiliate links, which means we may earn a commission or receive a referral fee when you sign up or make a purchase through those links.